汪 亮，何 莉，赵承鹏，沈诗怡

(四川省成都市第七人民医院消化内科 610041)

论著·临床研究

胶囊内镜与临床评分系统对急性上消化道出血风险分层的对比研究

汪 亮，何 莉，赵承鹏，沈诗怡

(四川省成都市第七人民医院消化内科 610041)

目的 比较实时胶囊内镜(VCE)与Rockall和Blatchford评分系统对急性上消化道出血(AUGIB)风险分层的准确性。方法 将24例急诊室AUGIB患者按照随机数字表法分为VCE组和对照组，每组各12例。所有患者均进行Rockall和Blatchford评分，并随后行24 h内急诊胃镜(EGD)检查。对照组根据临床评分决定检查时机，VCE组则依VCE检查结果而定。根据Rockall和Blatchford评分，将24例患者分为高危、低危人群，并与VCE结果比较。结果 24例中13例具有EGD高危特征，中位Rockall和Blatchford评分分别为3、13分；另11例无EGD高危特征，中位Rockall及Blatchford评分分别为2、11分。组间Rockall评分(95%CI:2.2～0.3;P=0.12)及Blatchford评分(95%CI:5.2～1.4;P=0.23)比较差异均无统计学意义。亚组分析显示，12例中9例VCE检查呈阳性，且得到后续EGD检查证实；12例中3例VCE阴性患者亦无EGD高危特征。VCE与EGD检查结果一致(P=1.00)。结论 Rockall和Blatchford评分与EGD相关性差，VCE成为更好的风险分层工具。

Blatchford评分；Rockall评分；胶囊内镜；胃镜；急性上消化道出血；风险分层

美国每年有40万急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGIB)患者接受住院治疗，英国年发病率为(50～150)/10万。尽管相关医疗技术取得巨大进展，出血病死率仍高达5%～10%[1-2]。早期内镜干预治疗可降低出血相关并发症及病死率，并根据出血危险分层确定急诊内镜诊疗时机[2]。早先临床上采用鼻胃管引流(NGT)评估AUGIB患者出血风险，但敏感性仅24%[3]。故作为一种风险评估方法，NGT应用受限。NGT引流阴性(无血液或咖啡色内容物)并不能排除胃肠道出血，其中，15%急诊胃镜(EGD)检查显示高危镜下特征，并伴鼻衄、误吸、气胸、穿孔等并发症[3]。正如Pitera等[3]所言，最好的诊断工具应简单、准确、实用。

临床实践中常用Blatchford和Rockall评分体系进行AUGIB风险分层[4-5]。Blatchford评分系统主要评估临床干预(输血、内镜或外科治疗)指征，而Rockall评分系统侧重于再出血发生率及死亡风险。二者有效性均得到后续研究证实[6-7]。系统评分越高，再出血及死亡风险越大。Blatchford评分变量由收缩压、血尿素氮、血红蛋白、脉搏、晕厥、基础肝病及心力衰竭表现构成。评分范围为0～23分，分数越高，出血风险越大，更需临床干预治疗[4]。Rockall评分变量由年龄、基础疾病组成，后者包括缺血性心脏病、充血性心力衰竭、慢性肾衰竭、肝衰竭及晚期肿瘤。评分范围为0～7分，分值与不良预后呈正相关[5]。完整的Rockall评分还包括内镜诊断及近期出血镜下特征，最高评分为11分。

Meltzer等[8]研究发现胶囊内镜(VCE)检查能准确识别AUGIB高危内镜特征人群。在本研究中，作者比较Rockall、Blatchford评分系统与VCE，在预测出血高危内镜特征方面的优劣性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入本院2010～2014年急诊室救治的25例AUGIB患者。按照随机数字表法分为VCE组及对照组，每组各12例，包括13例男性和11例女性患者，平均年龄65岁。纳入标准：18岁以上，就诊前48 h内有AUGIB病史。上消化道出血被定义为黑便或呕血临床表现。伴活动性便血或直肠出血患者，如出现HR>100 次/分、SBP<100 mm Hg或直立性低血压，则视为血流动力学不稳定。排除标准：zencker憩室、吞咽困难或吞咽疼痛、怀疑肠梗阻、肠梗阻病史、克罗恩病、植入心脏除颤器、妊娠、血流动力学不稳(SBP<80 mm Hg、HR>150次/分)和急性心肌缺血。组间人口统计学和基线特征比较,两组间仅基线HR(VCE组102次/分，对照组为86次/分)有显著差异(P=0.03)，见表1。

表1 两组间人口统计学和基线特征比较(n=12)

SBP：收缩压；MAP：平均动脉压；HR：心率；Hb：血红蛋白。

1.2 方法 试验所用VCE产自重庆金山科技(集团)有限公司，尺寸仅为13.0 mm×27.9 mm，重约5 g，由成像装置(芯片)和两端的光源构成。图像经数据记录器接收，30 min内(18 帧/s)共摄像3 400幅。所有患者静脉注射胃复安后接受床边VCE检查：放置标准模式胸部传感器，手持无线监控仪用于在无影像工作站的环境下对图像记录仪进行设置和调校，以及对胶囊内镜工作状态实时监控。VCE检查阳性定义：发现咖啡色液体、血凝块或活动性出血。VCE阳性患者6 h内接受急诊EGD检查。而VCE检查阴性患者及对照组均于24 h内行胃镜检查。本研究中，作者回顾性分析计算24例患者内镜检查前Blatchford和Rockall评分；并基于VCE和EGD检查验证，评估这2种临床评分系统对于出血风险分层的预测价值。

1.3 统计学处理 采用SAS 9.3(SAS Institute Inc.，NC)统计软件进行分析。计算Rockall和Blatchford评分的敏感性和特异性。秩相关系数表述Blatchford、Rockall评分与EGD、VCE结果之间的相互关系。应用逻辑回归分析比较Rockall和Blatchford评分的内镜风险特征。探索Rockall和Blatchford评分敏感性和特异性阈值的曲线下的面积(AUC)。配对χ2检验评估VCE与EGD结果之间的关联性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Rockall、Blatchford、EGD对照 24例中13例高风险EGD特征患者的中位(舍入到最近的整数和标准偏差)Rockal和Blatchford评分分别为3、13分。另11例无高风险镜下表现患者的中位Rockal和Blatchford评分分别为2、11分，见图1。高风险和无高风险患者间的Rockall评分(95%CI:2.2～0.3，P=0.12)和Blatchford评分(95%CI:5.2～1.4，P=0.23)比较差异均无统计学意义。Blatchford、Rockall评分与EGD检查结果之间均无显著相关性(r=0.27，P=0.15；r=0.37，P=0.12)。Blatchford与Rockall评分亦无线性关系(r=0.34，P=0.13)。

图1 EGD检查与临床评分系统对照

Blatchford评分的敏感性、特异性分别为98%、2%，Rockall评分的敏感性、特异性分别为92.6%、21%，二者均存在假阳性。对预测阳性或阴性EGD结果，Blatchford评分、Rockall评分比较差异均无统计学意义(AUC=0.65，P=0.13；AUC=0.71，P=0.08)。

2.2 两组患者Rockall、Blatchford、VCE对照 亚组分析显示，12例中9例(75%)VCE检查结果呈阳性，并得到后续EGD检查证实，中位Rockall、Blatchford评分分别为3、13分。另3例VCE阴性患者EGD检查亦未发现高风险镜下特征，中位Rockall、Blatchford评分分别为1、13分。配对χ2检验本显示VCE与EGD检查结果一致(P=1.00)。VCE阳性与VCE阴性亚组间，Rockall评分比较差异有统计学意义(95%CI:3.1～0.6，P=0.01)，而Blatchford评分比较差异无统计学意义(95%CI:3.7～3.4，P=0.95)，见表2。

表2 EGD与VCE检查结果(n)

3 讨论

AUGIB是医院就诊和住院治疗的常见病因，死亡率高达10%[2]。这类患者应及时抢救并急诊内镜检查。AUGIB风险分层工具可提高诊治程序效率，快速识别需要急诊内镜干预的高危患者。

Meltzer等[8]研究证明VCE可识别AUGIB高风险内镜特征人群。文献报道，Blatchford和Rockall评分可预测临床干预指征及病死率[9-10]。在本研究中，与VCE、EGD相比，作者评价这些评分系统预测高危患者的准确性。研究结果表明，无论Rockall、Blatchford评分都不能区分高风险、低风险患者。无高风险镜下特征的AUGIB患者，Rockall、Blatchford临床评分系统均判断为高风险。VCE阳性与VCE阴性患者之间，中位Blatchford、Rockall评分比较差异均无统计学意义。

最近有研究显示Blatchford、Rockall评分均无足够的敏感性以指导临床实践，与本研究结果一致。此外，Jairath等[11]亦认为，Blatchford、Rockall评分仅能预测10%出血患者无高危镜下特征。Pang等[12]比较Blatchford、Rockall评分在决定是否进行内镜治疗方面的价值时，发现Rockall评分并非有用的预测工具，而Blatchford评分似乎对于预测低风险患者更有效。作者的研究结果与前述研究均对这些临床评分系统的作用产生重大疑问。

VCE对区分高危或低危镜下特征有高度的敏感性和特异性。本研究数据表明，VCE是更有效的出血风险分层工具。Gralnek等[13]认为，依据VCE结果对AUGIB患者分层治疗是可行的。

本研究的局限是样本量较小，有待进一步大样本、多中心随机对照研究验证。正如Pitera等[3]所言，完美的诊断工具应简单、准确、实用。而Rockall和Blatchford临床评分系统相当复杂，且准确性不高。具有高风险或低风险镜下特征的患者可获得相同评分，进而导致一些不必要的急诊EGD干预。VCE具有许多优点：无需镇静或强调血流动力学稳定，对患者无明显伤害，且便于胃肠病学家远程准确评估患者急诊EGD干预指征。与EGD金标准相比，VCE是一个简单、有效的出血评价工具。

尽管所有的AUGIB患者均应在24 h内接受EGD检查[14]，但急诊内镜干预的必要性及时机决策仍有较高的主观性。VCE具有实时、可视特点，可优化AUGIB处理流程。如果本研究结论得到更大规模研究证实，VCE将成为未来出血风险分层的强有效工具。

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A study of capsule endoscopy and clinical scoring system for risk stratification of acute upper gastrointestinal bleeding

WangLiang,HeLi,ZhaoChengpeng,ShenShiyi

(DepartmentofGastroenterology,ChengduSeventhPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To evaluate the guidance value of capsule endoscopy and clinical scoring system in risk stratification for acute upper gastrointestinal bleeding (AUGIB).Methods 24 patients presenting to the emergency room with AUGIB,were randomly divided into two groups (12 cases in each group).Pre-Endoscopic Blatchford and Rockall scores were calculated for all patients.All patients underwent endoscopy(EGD) within 24 hours.The timing of EGD was based on clinical scores in control group,and on VCE in observation group.Positive VCE was defined as red blood,clot or coffee grounds.Mean Rockall and Blatchford scores for all 24 patients were compared to differentiate high- and low-risk patients.Rockall and Blatchford scores were also compared with VCE findings.Results A total of 13 out of 24 patients had high-risk stigmata on EGD,with the mean Rockall and Blatchford scores of 3 and 13 respectively.Meanwhile,the mean Rockall and Blatchford scores of the other 11 patients were 2 and 11.There was no statistically significant difference between the Blatchford scores of the two groups(95%CI:5.2-1.4;P=0.23).Also there was no statistically significant difference between the Rockall scores of the two groups(95%CI:2.2-0.3;P=0.12).In the subgroup of 12 patients who underwent VCE,9/12 had positive findings confirmed at EGD afterward,compared with the other 3 patients with negative VCE and endoscopy.Conclusion Both the Rockall and the Blatchford scores are not accurate to predict the degree of risk in patients with AUGIB identified at EGD.However,VCE is sensitive and specific enough to a better risk stratification tool.

Blatchford;Rockall;videocapsuleendoscopy;endoscopy;gastrointestinal bleeding;risk stratification

汪亮(1979-)，主治医师，硕士，主要从事消化内镜及介入研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.08.022

R573.2

A

1671-8348(2015)08-1077-03

2014-10-08

2014-12-10)