龙海兵，李海冰

(1.四川省宜宾市第二中医院骨科 644007；2.重庆医科大学附属儿童医院骨科中心 400014)

论著·临床研究

19例儿童胫骨近端骺板骨折的治疗

龙海兵1，李海冰2△

(1.四川省宜宾市第二中医院骨科 644007；2.重庆医科大学附属儿童医院骨科中心 400014)

目的 探讨儿童胫骨近端骺板骨折的治疗、并发症及预后。方法 选择2002年1月至2012年6月儿童胫骨近端骺板骨折19例，均为单侧闭合性骨折。采用闭合复位长腿管型石膏固定10例，闭合或切开复位内固定9例。结果 19例患儿全部获得随访，随访时间2～4.8年，平均2.8年。骨折愈合时间8.5～20周，平均11.8周。按照Lysholm评分系统对膝关节功能进行疗效评定，优：12例，良：4例，可：2例，差：1例。其中1例出现膝外翻畸形，1例出现创伤性关节炎导致膝关节疼痛，1例出现骺板部分早闭。结论 对于闭合复位失败、骨折移位明显的Ⅰ型、Ⅱ型骨折，及关节面下陷超过2 mm或者劈裂骨折移位超过5 mm的Ⅲ型或Ⅳ型骨折，应行切开复位内固定术，采用克氏针或空心加压螺钉固定治疗，可以达到满意的疗效。

儿童；骺板骨折；胫骨近端

儿童胫骨近端骺板骨折是临床上一种比较少见的骨折，约占全部骨骺骨折的1%以下[1]。一般见于高能量损伤如交通事故、高处坠落伤、重物砸伤、自然灾害伤或运动伤等，近年来有渐增趋势。儿童胫骨近端骺板骨折可伴有骨骺损伤及关节面塌陷、缺损等，如果治疗不当常会引起骨骺早闭、膝内翻或者外翻畸形、膝关节疼痛、创伤性关节炎等，致关节功能受限，严重影响患者的生活质量。宜宾市第二中医院自2002年1～6月，治疗儿童胫骨近端骺板骨折19例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2002年1～6月收治胫骨近端骺板骨折儿童19例,其中，男14例，女5例；年龄2.5～15.9岁，平均11.5岁；左侧13例，右侧6例,均为单侧闭合性骨折。受伤原因：交通事故伤9例，运动伤4例，重物砸伤3例，高处坠落伤3例。按照Salter-Harris分型将19例患者分为Ⅰ型：8例，Ⅱ型：5例，Ⅲ型：3例，Ⅳ型：3例。受伤距手术时间3～10 d，平均5 d。合并颅脑损伤2例，桡骨远端骨折1例，股骨骨折1例，1例因院外反复行手法复位后出现小腿筋骨筋膜室综合征。患者常规行膝关节正侧位X线片和CT平扫加三维重建检查了解损伤情况。

1.2 方法 Ⅰ型：5例采用手法复位长腿管型石膏固定，1例手法复位失败后行闭合复位，X线透视下经皮克氏针内固定，切开复位克氏针固定2例。Ⅱ型：2例行手法复位长腿管型石膏固定，1例行闭合复位透视下经皮内固定，行切开复位克氏针固定2例。Ⅲ型:1例行长腿管型石膏固定，1例行切开复位克氏针固定，1例行切开复位空心钉固定。Ⅳ型:2例行长腿管型石膏固定，1例行切开复位空心钉固定。所有内固定术后均行长腿管型石膏或支具固定。1例合并小腿筋骨筋膜室综合征，急诊行骨筋膜室切开负压封闭引流术(vaccum sealing drainage,VSD)。

1.3 术后处理 抬高患肢，注意观察是否有骨筋膜室综合征出现，鼓励患儿早期股四头肌等长收缩锻炼，每1～2周复查X线片1次。术后8周根据骨折愈合情况拆除石膏，在无负重情况下逐渐行膝关节屈伸功能锻炼及股四头肌肌力锻炼。术后2～3个月根据患儿门诊复查X线片指导患儿开始逐渐进行部分负重至完全负重训练。

1.4 疗效评定方法 手术后末次随访分别根据Lysholm[2]评分标准判断患者的膝关节功能改变情况。其中，Lysholm总分100分，评分标准：疼痛25分，肿胀10分，爬楼梯10分，下蹲5分，跛行5分，支撑5分，交锁5分，关节稳定25分。总分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。术后6个月进行摄取双下肢真性长度对比X线片,比较两侧的肢体轴线和长度,并对步态做出评价，作出总体评定，骨折愈合时间以临床症状以及X线表现为评定指标。

2 结果

本组19例患儿全部获得随访，随访时间2.0～4.8年，平均2.8年。骨折愈合时间8.5～20周，平均11.8周。按照Lysholm评分系统对膝关节功能进行疗效评定，优：12例，良：4例，可：2例，差：1例。其中1例差者为Ⅲ型骨折，采用多枚克氏针骨折固定，关节面未达到解剖复位，发生了创伤性关节炎导致膝关节疼痛；1例可者为Ⅱ骨折，术后出现骺板部分早闭，下肢短缩约12 mm，有轻度跛行；另1例可者为Ⅳ型采用保守治疗，术后出现约5°膝外翻畸形，所有患儿无膝关节功能障碍、骨折不愈合。典型病例手术前、后影像见图1、图2。

A：术前X线片；B：术前三维CT；C：术后X线片，采用4枚克氏针交叉固定。

图1 左胫骨近端骺板骨折手术前、后影像(男，13岁，S-HⅡ型)

A：术前X线片；B：术前三维CT；C：术后X线片，采用1枚空心钉固定，螺钉未进入骺板及关节面，骺板未早闭。

图2 右胫骨近端骺板骨折手术前、后影像(男，9岁，S-H Ⅳ型)

3 讨论

3.1 儿童胫骨近端骺板骨折的特点 儿童胫骨近端骺板骨折非常少见，约占全部骨骺骨折的1%以下[1-2]。但近几年却明显增多，多数儿童胫骨近端骺板骨折因膝关节固定,受到迫使膝部过伸或外展的外力作用,通常为运动性损伤或机动车事故所致。临床诊治时往往在X线片上看不出损伤的征象，不能引起医生和患儿的重视，可导致严重后果。但三维CT成像却能显示骨折移位及关节面塌陷、缺损等，对骨折的诊断及治疗有重要的指导意义。

3.2 儿童胫骨近端骺板骨折的分型和手术治疗 可根据Salter-Harris[3]骺板损伤分型将该骨折分为6型，Ⅰ型:胫骨近端骨骺分离；Ⅱ型：胫骨近端骨骺分离伴干骺端骨折；Ⅲ型：胫骨近端骨骺骨折，可发生2种亚型，一种基本上是胫骨平台骨折，另一种是骨折经过胫骨结节并经过骨骺进入膝关节内，类似于胫骨结节撕脱性骨折，但并非胫骨结节撕脱性骨折[4]；Ⅳ型：胫骨近端骨骺和干骺端骨折，骨折线起自关节面，穿过骨骺、骺板，延伸至干骺端；Ⅴ型：骨骺板挤压伤；Ⅵ型：骺板边缘切割伤所导致的软骨周围环形损伤及相连的软骨环损伤。本组病例未包含Ⅴ、Ⅵ型骨折。根据骺板骨折类型和骨折移位程度提出手术指征：(1)闭合复位失败、骨折移位明显的Ⅰ型、Ⅱ型骨折；(2)Ⅲ型或Ⅵ型骨折按胫骨平台骨折处理，关节面下陷超过2 mm[5]或者劈裂骨折移位超过5 mm。

目前，关于胫骨平台可接受的关节移位程度仍存在争议，Tscherne和Lobenhoffer[6]建议对关节面台阶超过2 mm的骨折均应手术复位治疗。Gausewitz和Hohl[7]发现对关节面塌陷达到或小于8 mm的骨折，手术治疗和非手术治疗所获得的临床结果相似。Schatzker和Brudnicki[8]生物力学实验证明，当胫骨平台关节面负重区塌陷1.5 mm时，关节面上的压力增加，但差异无统计学意义；当大于3 mm时，压力明显升高，差异有统计学意义，可暂行保守治疗；当关节面塌陷大于4 mm，应行复位治疗；当塌陷导致膝关节不稳时预后更差。Bonnett和Browner[9]认为若关节面塌陷或已超过5 mm或轴向对线不良超过5°，则需手术治疗。考虑儿童对膝关节活动的要求高，作者建议对累及关节面的Ⅲ型或Ⅵ型骨折，关节面下陷超过2 mm或者劈裂骨折移位超过5 mm，均需考虑行手术复位。

本组对无移位的Ⅰ型、Ⅱ型骨折，以及关节面下陷小于2 mm,劈裂骨折移位小于5 mm者的Ⅲ、Ⅳ型骨折，前2周采用长腿前后石膏托外固定，而未行管型石膏，为早期软组织肿胀预留空间。前2周每周复查X线片,以便及时发现骨折再移位。2周后如果骨折无移位改用长腿管型石膏固定。复查过程中，如骨折不能维持，有移位，则行切开复位内固定术。本组石膏外固定8例患者在复查过程中未出现骨折再移位，通常在骨折后6～8周拆除石膏,开始膝关节功能活动,以及增强肌肉强度的康复训练，膝关节功能均恢复良好，其中有1例Ⅳ型患儿拆除石膏后因过早负重行走，随访发现膝关节有约5°外翻成角。

本组移位明显的Ⅰ型、Ⅱ型骨折，先行手法复位。若手法复位失败则行切开复位内固定术，复位后采用无螺纹克氏针经皮穿入交叉克氏针固定。对于关节面下陷大于2 mm或者劈裂骨折移位大于5 mm的Ⅲ型或Ⅵ型骨折，行切开复位内固定术。考虑到骨折累及骨骺和关节面，需精确的解剖复位，骨折固定牢靠，若关节面出现塌陷，需进一步植骨重建关节面。本组1例关节面塌陷明显，术中给予植入人工骨支撑关节面以恢复关节面平整。内固定的选择成人较多，主要为各种接骨板[10]，接骨板固定可靠但固定步骤复杂，创伤较大，易损伤骨骺，不适合儿童胫骨近端骨折的固定。本组根据患儿的年龄、骨折的类型及骨折块的大小选择不带螺纹克氏针或空心加压螺钉[11]，其中多枚克氏针1例，空心加压螺钉2例，不带螺纹克氏针可避免损失骺板，但固定不牢靠。对于骨折块较大或年龄较大儿童，可选择空心加压螺钉，不仅加压固定牢固、操作简单，固定前采用C形臂X线机透视确定空心钉导针准确定位，螺钉与关节面平行，避免通过骺板以及关节面。本组病例中1例Ⅲ型骨折采用多枚克氏针固定，关节面未达到解剖复位，出现关节不匹配，术后出现膝关节疼痛，发生了创伤性关节炎，效果不满意；1例Ⅱ型骨折采用克氏针固定，术后出现骺板部分早闭，下肢短缩约12 mm，有轻度跛行，考虑其与骨折损伤骨骺本身有关，术后随访未见膝关节功能障碍、骨折不愈合。

3.3 儿童胫骨近端骺板骨折的并发症及预防 Nicholson[12]曾报道1例儿童胫骨近端骨骺分离并发骨筋膜室综合征。Burkhart和Perterson[13]也曾经报道1例胫骨近端Ⅲ型骺板骨折并发骨筋膜室综合征，发生原因考虑与腘动脉、静脉断裂或骨筋膜室压力增高引起腘动脉的终末部分支狭窄有关[14]。在临床上，骨筋膜室综合征一旦发生，后果严重，可导致神经干及肌肉坏死致肢体畸形、神经麻痹，且修复困难，甚至最终需截肢[15]。需高度警惕，避免此种后果的惟一方法，就是早期诊断，早期治疗，彻底切开减压[16]。本组病例中有1例在当地医院手法复位石膏外固定后出现骨筋膜室综合征早期表现，入院后急诊行骨筋膜室切开减压VSD引流术。术后抬高患肢，并给予甘露醇消肿，术后未出现小腿肌肉坏死。另外，骺板早闭、肢体不等长、膝内外翻及骨折不愈合等晚期并发症时有报道[17-18]。本组19例患儿，随访1例出现膝外翻畸形，1例出现创伤性关节炎的表现，1例出现骺板部分早闭导致肢体短缩，无其他晚期并发症。

儿童胫骨近端骺板骨折并不多见，近几年发病率有所增加。由于此骨折类型特殊，损伤后易导致骨骺早闭、膝关节畸形及功能障碍，需引起临床医师足够的重视。治疗应根据患儿年龄、骨折类型、骨折块的大小、关节面的压缩情况及伴发损伤等制订个体化治疗方案，通常能获得满意治疗效果，减少并发症的发生。

[1]Peterson CA,Peterson HA.Analysis of the incidence of injuries to the epiphyseal growth plate[J].J Trauma,1972,12(4):275-281.

[2]Tegner Y,Lysholm J.Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries[J].Clin Orthop Relat Res,1985,198:43-49.

[3]Brown JH,DeLuca SA.Growth plate injuries:Salter-Harris classification[J].Am Fam Physician,1992,46(4):1180-1184.

[4]王岩坎.贝尔骨科手术学[M].11版.北京:人民军医出版社,2009：514.

[5]赫荣国,梅海波.儿童骨与关节损伤[M].长沙:中南大学出版社，2006：583.

[6]Tscherne H,Lobenhoffer P.Tibial plateau fractures management and expected results[J].Clin Orthop Relat Res,1993,292:87-100.

[7]Gausewitz S,Hohl M.The significance of early motion in the treatment of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1986,202:135-138.

[8]Schatzker J,Brudnicki J.The evolution of AO/ASIF views on fracture treatment[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol,2006,71(4):275-279.

[9]Bennett WF,Browner B.Tibial plateau fractures:a study of associated soft tissue injuries[J].J Orthop Trauma，1994,8(3):183-188.

[10]Cho KY,Oh HS,Yoo JH,et al.Treatment of schatzker type V and VI tibial plateau fractures using a midline longitudinal incision and dual plating[J].Knee Surg Relat Res,2013,25(2):77-83.

[11]Gulabi D,Erdem M,Bulut G,et al.Ipsilateral distal femoral and proximal tibial epiphyseal growth plate injury:a case report[J].J Med Case Rep,2013,7:146.

[12]Nicholson JT.Epiphyseal fractures about the knee[J].Instr Course Lect,1967,18(1):74-83.

[13]Burkhart SS,Peterson HA.Fractures of the proximal tibial epiphysis[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(7):996-1002.

[14]Clement ND,Goswami A.Salter-Harris II injury of the proximal tibial epiphysis with both vascular compromise and compartment syndrome:a case report[J].J Orthop Surg Res,2009,4:23.

[15]Gupta SP,Agarwal A.Concomitant double epiphyseal injuries of the tibia with vascular compromise:a case report[J].J Orthop Sci,2004,9(5):526-528.

[16]Crist BD,Della Rocca GJ,Stannard JP.Compartment syndrome surgical management techniques associated with tibial plateau fractures[J].J Knee Surg,2010,23(1):3-7.

[17]Vrettakos AN,Evaggelidis DC,Kyrkos MJ,et al.Lower limb deformity following proximal tibia physeal injury:long-term follow-up[J].J Orthop Traumatol,2012,13(1):7-11.

[18]Gautier E,Ziran BH,Egger B，et al.Growth disturbances after injuries of the proximal tibial epiphysis[J].Arch Orthop Trauma Surg,1998,118(1-2):37-41.

Management of fracture of the proximal tibial epiphysis in children(19 cases)

LongHaibing1，LiHaibing2△

(1.DepartmentofOrthopedics,TheSecondHospitalofTraditionalChineseMedicine，Yibin,Sichuan644007,China;2.DepartmentofOrthopedics,theChildHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective To inoertyate the results of the management of fracture of the proximal tibial epiphysis，with a particular reference to the prognosis and complications in children.Methods From January 2002 to June 2012,a total of 19 children with fracture of the proximal tibial epiphysis were reviewed,10 cases were treated with closed reduction and immobilization with plaster cast,9 patients were operated upon with open reduction and internal fixation.Results All the patients were available at the final follow up with a mean of 2.8 years (range,2-4.8 years),The mean healing time of the fracture was 11.8 weeks (range，8.5-20 weeks).According to the assessment system described by Lysholm,the knee joint function of patients was 13 excellent,4 good,1 better and 1 poor.1 case occurred traumatic arthritis,leading to the pain of keen,One patient had epiphyseal plate closed early,and one patient had genu valgum.Conclusion Open reduction and internal fixation should be recommended for the management of the facture with remarkable displacement of type Ⅰ and type Ⅱ,or the facture involving the articular surface collapses more than 5 mm or separates more than 2 mm of type Ⅲ and type Ⅳ.The treatment with Kirschenel wires or hollow lag screw fixation could achieve good results.

children；proximal tibial；epiphysis fracture

龙海兵(1974-)，副主任医师，硕士，主要从事临床骨科的研究。△

,Tel：13638346916；E-mail：249023985@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.08.019

R274.12

A

1671-8348(2015)08-1069-03

2014-10-08

2014-12-20)