何山，王德林，曹玉娟，杜芳，曹凤，郝龙英，赵聪，侯东东

北京大学首钢医院 肿瘤科，北京 100044

覆膜食管支架的临床疗效评价

何山，王德林，曹玉娟，杜芳，曹凤，郝龙英，赵聪，侯东东

北京大学首钢医院 肿瘤科，北京 100044

目的评价覆膜食管支架的临床疗效。方法 在血管造影机的引导下对25例患者置入覆膜食管支架。结果 术后25例患者呛咳、吞咽困难等症状得到改善，生活质量明显提高，未见严重并发症。结论 置入覆膜食管支架可以安全、有效地治疗食管气管瘘。

食管气管瘘；覆膜食管支架；吞咽困难；呛咳；数字减影机

0 前言

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组25例患者，男19例，女6例，年龄48～83岁，平均66岁。20例患者行胃镜检查，经组织学病理诊断，其中鳞癌17例，腺癌3例。所有患者均行食管造影或胸部CT影像学检查，其中食管癌穿孔4例，食管癌放疗后穿孔13例，食管癌术后放疗穿孔4例，肺癌放疗后穿孔3例，食管癌术后吻合口瘘1例。胃镜下见食管狭窄段长度约2.0～11.5cm，瘘口直径约0.5～2.5cm（平均1.6cm）。所有患者均伴有不同程度的吞咽困难、呛咳、肺部感染等症状，无手术适应症。

1.2 实验设备

东芝数字减影机，覆膜食管支架（CZES 江苏；BONASTENT 韩国），泰尔茂导管及导丝（Terumo 日本），造影剂（碘海醇），1％的丁卡因，医用石蜡油，牙托。

1.3 食管支架成形术

1.3.1 术前准备

术前行胃镜、食管钡餐造影或胸部CT检查[4]，常规病理活检检查明确诊断；常规检查血常规、肝肾功能和凝血功能及胸片、心电图检查等。详细告知患者及家属有关食道支架成形术的一切情况，并签署手术知情同意书。

1.3.2 操作方法

患者摘去义齿，用1％的丁卡因对咽喉部进行喷雾麻醉，斜侧卧位于数字减影机检查床上，放置牙托，透视下先将5F导管在导丝的引导下送入食管，手推造影确定梗阻的近端，然后旋转导丝并调整导管方向，使导管通过狭窄及瘘口部位，并造影证实进入胃内，然后边撤导管边手推造影观察，以此来确定狭窄病变的范围、长度，瘘口的位置、大小，贲门是否受侵，以及病变与解剖位置的对应关系等（图1）。根据上述情况选择支架的型号，将导管重新置入胃内并交换加硬导丝，使之在胃内盘曲固定，将选定的支架输送器外涂医用石蜡油后，透视下沿着交换导丝送入食管并通过病变段，确定位置后缓慢释放支架，待支架完全释放后，撤出输送器及交换导丝，口服造影剂多体位观察瘘口封堵及支架膨胀情况。

图1 数字减影机下食管支架成形术操作方法

1.3.3 术后处理

手术后禁食24h，禁水6h，根据患者实际情况，进行补液、抗炎、止吐、抑酸、止血等药物治疗，必要时作镇痛处理。术后第2天，透视观察支架位置及膨胀情况，并口服造影剂多体位观察瘘口是否封堵完全，然后可开始进流食，再逐渐由半流食过渡到软食。术后7天、1月、3月，复查食管造影，了解支架膨胀情况及有无移位，造影剂通过是否顺利，以及瘘口封堵是否完全等情况。并可进行胸部CT检查，了解肺部炎症吸收、支架贴壁等情况。

2 结果

2.1 并发症

所有患者术后均无大出血、穿孔等严重并发症发生。25例患者共置入支架26个。24例患者均一次性成功置入1枚支架，1例患者置入支架3天后出现支架向下轻度移位，导致瘘口封堵不完全，患者重新出现呛咳症状，在原支架上方再置入1枚支架后，症状消失。2例患者1月后因进普食过急、过快，导致食物阻塞，导丝再通后，症状改善。所有患者在支架置入后均有不同程度的不适症状，其中胸部疼痛者15例，恶心呕吐者10例，轻度出血者1例，经药物治疗后症状得到改善。

2.2 术后情况

术前25例患者中有20例不能进食、进水，5例可少量进流食。所有患者在进食后，均会发生不同程度的呛咳及呕吐。在置入支架后，所有患者当天均可进水，1天后进流食，1～2周逐渐过渡到进半流食、软食。所有患者的呛咳症状术后即刻缓解、消失。

3 讨论

晚期食管癌、肺癌常因肿瘤外侵、溃烂及坏死，发生食管穿孔形成食管纵膈瘘或食管气管瘘；也可因放射治疗，肿瘤退缩过快，正常组织未能及时修复而形成瘘，由于此类患者通常身体极度衰弱，且合并严重的肺内、纵膈内感染，均无手术指征，临床处理比较困难，是置入覆膜支架术的最佳适应症[5-6]。自膨式覆聚乙烯膜食管支架置入后，依靠自身的张力使病变处（狭窄或瘘口）的食管扩张至直径约为16～20mm，可满足患者正常饮食的需要，支架两端的扩张程度大于支架的中间部分（约2mm），可使两端正常的食管扩张至直径约为18～22mm，保证支架两端与食管壁密切接触，避免食物及液体进人支架与食管的间隙，由于支架表面覆聚乙烯膜坚韧不易破裂，可有效地限制肿瘤组织及增生的食管粘膜向支架内生长，防止再狭窄梗阻的发生[6-8]。同时支架上的覆膜封闭了食管气管瘘、食管纵隔瘘的瘘口，恢复了呼吸道、消化道的独立性，从根本上避免了食物及液体经瘘口外漏入肺及纵膈，防止肺与纵膈内感染、呼吸衰竭的发生，作用效果明显、持久（图2）。患者身体状态得到明显改善，感染得到控制，在此基础上可进一步配合放化疗控制其肿瘤生长，延长患者生存期。

图2 CT示置入覆膜食管支架前后食管气管瘘瘘口变化

3.1 手术技巧

食管支架置入术成功的前提和关键是导丝能否通过狭窄或闭塞段[7-8]。覆膜食管支架术手术技巧总结如下：① 术前仔细分析影像资料，特别是瘘口的位置，要做到心中有数；② 术时口咽部充分麻醉，尽可能减少患者的不适感；③ 操作手法轻柔、熟练，在通过闭塞段时，旋转导丝前进，变换导管头的方向，及时跟进导管，增加导丝的支撑力，利用导管与导丝的配合，使导管、导丝能顺利地通过闭塞段进入胃内，且一定要造影证实；④ 造影证实瘘口的位置、数量、大小，确保支架全部覆盖；⑤ 要选择有较强支撑力的超硬导丝（本组病例选用的导丝是TerumoPA，长度为260cm），并尽可能使导丝的前端在胃内盘绕成圈，因为在沿导丝送入球囊或支架时，因导丝支撑力不够，导丝容易从狭窄段脱出，球囊或支架无法到位，特别是一些输送器较粗大的品牌尤其要注意，避免不必要的重复操作；⑥ 球囊或支架通过咽喉部时，应尽量使患者头部后仰，减少口腔与咽喉部的交叉角度，同时要事先做好润滑工作，并透视跟踪，减少输送器尖端对咽喉部的损伤。

3.2 支架选择

食管支架分为无膜和覆膜两种类型。前者因置入后刺激食管粘膜过度增生或肿瘤组织可从金属网眼生长入支架内，造成食管再次狭窄梗阻，食管气管瘘、食管纵膈瘘患者如置入无膜食管支架，金属网眼会无法封闭瘘口，所以此类患者应选择全覆膜支架[9]。覆膜食管支架术支架选择需考虑以下因素：① 食管病变部位高于第一胸椎平面者慎用，支架上口一般不能高于第七颈椎体上缘高度，否则会引起患者明显不适感，食管中上段癌，置入支架直径不宜过大，应选择适行性强的支架以减少患者胸背部疼痛，术前需做好呼吸道压迫的评价及必要的急救准备[10]；② 食管下段（跨越贲门）及贲门部病变患者应选择有防返流膜的支架，避免反流性食管炎的发生，且支架不宜伸入胃内过长，否则可能会造成胃部不适；③ 外压性病变所致的食管气管瘘患者选择支架时应适当延长其长度和直径，最好选择支撑力强的支架以防止支架移位；④ 对于病程较长，病变段以上食管扩张严重的患者选用支架的Y型喇叭口应适当的加大，尽可能使支架上缘的喇叭口与扩张的食管壁紧密贴合，避免食物进入支架与食管的间隙，否则呛咳等症状不能得到缓解；⑤ 对于狭窄程度不严重与累及贲门的食管气管瘘患者，置入支架时移位的风险较大，最好选择外侧具有倒钩及上端喇叭口处固定有牵拉线的支架，倒钩可嵌入到肿瘤内，有效地防止支架移位[11-12]，牵拉线待支架释放后随输送器退出口腔，再经导管从鼻咽部引出鼻腔外固定，这样可协助防止支架下移，即使支架出现移位，可借助牵拉线调整支架的位置，或回收支架后重新释放，待支架周围组织浸润粘连固定后，剪断牵拉线即可。

4 结论

置入覆膜食管支架是一种简单、安全、有效的姑息性治疗手段。熟练的手术操作技巧与支架的正确选择是提高治疗成功率，减少手术并发症的关键环节。

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Clinical Application of the Membrana Tectoria Esophageal Stent in ETF Patients

HE Shan, WANG De-lin, CAO Yu-juan, DU Fang, CAO Feng, HAO Long-ying, ZHAO Cong, HOU Dong-dong
Department of Oncology, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100044, China

Objective To investigate the effectiveness of application of the membrana tectoria esophageal stent in ETF（Esophago-Tracheal Fistula）patients.Methods The membrana tectoria esophageal stent was implanted in 25 patients under the guidance of angiography equipment.Results The life quality was obviously improved post-operatively in 25 ETF patients without the symptoms such as dysphagia and cough as well as serious adverse complications.Conclusion Design of the membrana tectoria esophageal stent could effectively ensure the occurrence of closed fistula and restenosis.

esophago-tracheal fistula；membrana tectoria esophageal stent；dysphagia；cough；angiography equipment

R571

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.07.041

1674-1633（2015）07-0125-03

2015-01-07

修回日期：2015-02-04

作者邮箱：abbottzhangyu@126.com

晚期食管癌、肺癌因肿瘤外侵、溃烂坏死，或在放射治疗后发生食管、支气管穿孔形成食管气管瘘或食管纵膈瘘，由于消化道、呼吸道相通，管腔变窄，常伴有不同程度的吞咽困难、呛咳等症状[1]。另外，食管内的液体、食物误入气管会导致患者肺部感染，此时对其进行手术存在较大风险，临床处理十分困难[2-3]。