周风等

【摘要】目的研究左旋布比卡因腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛的应用效果。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术产妇100例，随机分为A组和B组各50例。两组术后均在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞（TAP），A组注入0.25%左旋布比卡因20 ml，B组注入与A组等量的生理盐水。所有产妇术后均使用静脉自控镇痛泵（PCIA）进行术后镇痛，采用视觉模拟评分法（VAS）评价，比较两组术后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS评分及镇痛效果、镇痛泵按压次数。结果A组术后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS评分显著低于B组（P<0.01），A组术后镇痛满意度为84.0%（42/50），B组术后镇痛满意度为58.0%（29/50），A组术后镇痛满意度显著高于B组（P<001）。A组术后镇痛泵按压次数为（12.3±3.6）次，B组术后镇痛泵按压次数为（35.4±7.8）次， A组术后镇痛泵按压次数显著少于B组（P<0.01）。两组患者均未发现与术后镇痛相关的不良反应。结论超声引导下左旋布比卡因腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛安全、有效，镇痛效果好，能减少静脉镇痛药的使用量。

【关键词】左旋布比卡因；超声引导；腹横肌平面阻滞；剖宫产术后镇痛

中图分类号：R719.8 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.023

【Abstract】ObjectiveTo explore application effect of levobupivacaine transversus abdominis plane（TAP） block for postoperative analgesia in cesarean section.Methods100 delivery women with ASAⅠ～Ⅱundergoing selective cesarean section under combined spinal epidural anesthesia（CSEA） were randomly divided into group A and group B，with 50 cases in each group.Both groups received bilateral TAP block under ultrasonic guidance after surgery.The group A were injected with 20 ml of 0.25% levobupivacaine，while the group B were given the same amount of normal saline with the group A.Patient controlled intravenous analgesia（PCIA） was used for postoperative analgesia in all cases.Visual Analogue Scale（VAS）was used to evaluate therapeutic effect.VAS scores 4，8，12 and 24 hours after surgery，analgesic effect，pressing numbers of PCIA were compared between groups.Results VAS scores 4，8，12 and 24 hours after surgery of the group A were significantly lower than those of the group B（P<0.01）.Satisfaction degree of postoperative analgesia of the group A was 84.0%（42/50） and that of the group B was 58.0%（29/50），so the former were significantly higher than the latter （P<0.01）.Pressing numbers of PCIA of the group A was（12.3±3.6）times and those of the group B was（35.4±7.8）times，the former was significantly fewer than the latter （P<0.01）.No side effects of postoperative analgesia were found in the two groups.ConclusionLevobupivacaine TAP block under ultrasonic guidance for postoperative analgesia is safe and effective in cesarean section with good analgesic effect，which can reduce the dosage of venous analgesic drug.

【Key words】levobupivacaine；ultrasonic guidance；TAP block；postoperative analgesia in cesarean section

近年来多模式镇痛方式在剖宫产术后镇痛得到广泛关注与应用，如何提高剖宫产术后镇痛效果，尽可能地减少术后镇痛不良反应发生，提高产妇舒适度，是产科患者术后镇痛关注的重点。超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP阻滞）技术，是将局麻药准确地注射于腹横肌平面，阻滞腹壁神经，有效抑制腹壁切口疼痛。本研究对剖宫产手术后患者行超声引导下左旋布比卡因TAP阻滞的镇痛效果进行探讨。

1资料与方法1.1一般资料选择2013年1月～2014年3月在我院住院，年龄19～36岁，体重50～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌证，无慢性疼痛疾病史，无腹壁皮肤感染及破损，无研究所用药物过敏史，计划腰硬联合麻醉下行剖宫产手术产妇100例，按随机数字表将患者分为两组，A组50例，平均年龄（26.8±7.7）岁，平均体重指数（BMI）为（27.28±5.1），平均手术时间（53.6±10.9）min；B组50例，平均年龄（274±8.2）岁，平均BMI为（26.78±4.1），平均手术时间（53.3±10.5）min。两组平均年龄、平均BMI、平均手术时间等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2镇痛方法两组产妇均在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术，产妇开通静脉进入手术室后选择L2～3间隙穿刺，腰麻成功后予布比卡因7 mg+舒芬太尼15 μg+5%葡萄糖共2 ml缓慢注入蛛网膜下腔，随后硬膜外腔留置硬膜外导管，平卧后调节卧位，控制麻醉平面在T6以下，手术结束后拔除硬膜外导管，手术伤口无菌覆盖后行超声引导下双侧腹横肌平面阻滞，采用便携式超声仪（美国索诺声公司 Mico Maxx）放置于肋骨下缘至髂棘之间的前外侧腹壁，从浅层到深层依次识别皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织，选用20 G短斜面针，在实时超声引导下由后向前缓慢进针，使针尖位于腹内斜肌和腹横肌之间，推注3 ml生理盐水以观察溶液的扩散，确认穿刺针位于腹横肌平面，回抽确认无血、无气体后，A组注射0.25%左旋布比卡因20 ml，B组注射与A组等量的生理盐水，超声图像上可见明显TAP的液性暗区。所有产妇术后均进行静脉自控镇痛（PCIA），PCIA用药为芬太尼1.0 mg，加生理盐水稀释至100 ml，PCIA泵的参数设置为负荷量2 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量2 ml，锁定时间15 min。

1.3观察指标护士定时按要求对产妇进行术后随访，疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛或无法忍受的剧痛，记录术后4 h、8 h、12 h和24 h的VAS评分。镇痛期间麻醉医师每天到病房查看患者，对照VAS评价术后镇痛满意度：0～3分为镇痛满意，4～10分为镇痛不满意，询问患者静脉镇痛泵按压次数并做好记录。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料使用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1两组产妇术后不同时点VAS评分比较两组术后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.01），A组VAS评分显著低于B组。见表1。

2.2两组产妇术后镇痛满意度比较A组术后镇痛满意度为84.0%（42/50），B组术后镇痛满意度为58.0%（29/50），两组术后镇痛满意度比较差异有统计学意义（χ2=8.2079，P=0.0042），A组术后镇痛满意度显著高于B组。

2.3两组产妇术后镇痛泵按压次数比较A组术后镇痛泵按压次数为（12.3±3.6）次，B组术后镇痛泵按压次数为（35.4±7.8）次，两组术后镇痛泵按压次数比较差异有统计学意义（t=19.0138，P=00000），A组术后镇痛泵按压次数显著少于B组。

2.4不良反应两组患者均未发现与术后镇痛相关的不良反应。

3讨论多模式镇痛方式在临床上得到广泛关注与应用，通过作用于疼痛机制的不同时相和不同靶位协同作用来达到最佳的镇痛效果，尽可能地减少不良反应发生率，提高患者舒适度。剖宫产术后应用镇痛能舒缓产妇的疼痛不适感，抑制机体应激反应，有利于产妇休息和睡眠，有利于产妇早期活动，缩短肛门排气时间，不增加消化道的反应，有利于垂体泌乳素（PRL）的分泌，促进早期乳汁分泌[1]；有利于母婴早接触与促进母乳喂养的实施，可减少产后出血[2]。运用单纯的硬膜外术后镇痛，也可以取得较为满意的镇痛效果，但会出现双下肢阻滞时间过长、麻痹、运动障碍，甚至出现肠麻痹、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应[3]；单纯的静脉镇痛也可取得较为满意的镇痛效果，但个体差异大，麻醉性镇痛药物使用量较大，易出现呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等副作用[4]。TAP阻滞是将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜平面的阻滞镇痛新方法，并能减少术中、术后阿片类药物用量[5～7]。超声可使 TAP 阻滞更容易完成[8]，超声引导的双侧TAP神经阻滞已被成功地应用于剖宫产术后镇痛，且术后镇痛满意度较高[9～10]。TAP阻滞主要影响T10～L1神经根，适用于下腹部手术镇痛。我院的剖宫产绝大多数采用的是子宫下段横切口术式，应用左旋布比卡因TAP阻滞刚好适用于此术式。与对照组相比其术后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS评分明显降低（P<0.01），术后镇痛的满意度明显高于对照组（P<0.01），静脉镇痛按压次数也明显少于对照组（P<0.01）。两组患者均未发现与术后镇痛相关的不良反应。提示左旋布比卡因用于剖宫产术后TAP阻滞镇痛是安全、有效的，能满足产妇的术后镇痛要求。

在基层医院麻醉工作中，局麻药物的选择较局限，安全、有效、廉价的药物为麻醉师首选。同时基层医院麻醉医师麻醉技能操作水平参差不齐，TAP神经阻滞在超声引导下能为操作者提供良好的定位，可显著提高阻滞成功率，缩短阻滞起效时间与操作时间，提高术后镇痛的效果，减少穿刺相关并发症的发生，利于年轻医师掌握，是一种值得推广的应用于剖宫产术后镇痛的多模式镇痛方式。参考文献[1] 潘云，应素霞.剖宫产术后硬膜外自控镇痛对产妇泌乳的影响[J].临床麻醉学杂志，2001，17（5）：249250.

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