姜之炎　　马晶　　姜永红　　薛征　　赵鋆　　徐彬彬　　陈伟斌　　吴敏

摘要：目的 分析小儿汗病中医证候特点，探讨疾病与主次症的关联性。方法 采用多中心流行病学调查方式，对400例小儿汗病的5个辨证分型进行统计分析，探讨汗病的中医证候特点。结果 400例患儿中，肺卫不固型129例（32.25%）、营卫不和型50例（12.50%）、气阴两虚型84例（21.00%）、湿热迫蒸型57例（14.25%）、气阳不足型80例（20.00%）。肺卫不固型、营卫不和型、湿热迫蒸型、气阳不足型主症均见自汗、盗汗，气阴两虚型患儿主症以盗汗为主。各型次症在传统辨证与聚类分析上基本一致。结论 汗病自汗、盗汗各有阴阳之证，亦可有阳虚盗汗、阴虚自汗。小儿汗病中医分型具有各自的证候特点，为临床诊治提供了依据。

关键词：小儿汗病；中医证候；聚类分析

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.007

中图分类号：R272.6 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0021-04

汗病是小儿在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓的一种病证，为小儿常见病之一。关于汗的生成排泄，在《黄帝内经》等著作中已有详细论述，阴阳失衡、营卫虚弱是导致小儿汗病的根本原因，亦认为先天禀赋、季节、饮食等原因对出汗有一定的影响。在治疗方面，西医目前治疗尚缺乏特效药物，而中医辨证论治可获得满意疗效。本研究就多中心收集的400例小儿汗病，对其中医证候做特征分析，探讨疾病与主次症的关联性，旨在发现各证型的特点，通过研究论证自汗、盗汗不拘泥于“阳虚自汗、阴虚盗汗”一说，为临床诊治提供依据。

1 临床资料

1.1 病例来源

病例来源于2013年5月-2014年3月的上海中医药大学附属龙华医院、上海市中医医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属岳阳医院、上海交通大学医学院附属新华医院，5家单位共收集400例。

1.2 诊断标准

1.2.1 疾病诊断 参照小儿汗病的疾病诊断标准[1]。①不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢全身出汗者。②昼日汗出溱溱，动则尤甚者为自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止者为盗汗。

1.2.2 证候诊断 参照国家中医药管理局拟定的《24个专业104个病种中医诊疗方案》[1]小儿汗病临床常见证候诊断标准。①肺卫不固证：以自汗为主，或伴盗汗，以头颈、胸背部汗出明显，动则尤甚，平时易患感冒，舌质淡，苔薄白，脉细弱。②营卫失调证：自汗或盗汗，遍身汗出而不温，畏寒怕风，不发热，或时有低热，舌质淡红，苔薄白，脉缓。③气阴两虚证：以盗汗为主，也常伴自汗，汗出较多，心烦少寐，手足心热，口渴唇干，舌质红，苔少或见花剥苔，脉细弱或细数。④湿热迫蒸证：汗出以额和心胸为甚，见肤热，汗渍色黄，口臭，口渴不欲饮，小便色黄，色质红，苔黄腻，脉滑数。⑤气阳不足证：自汗或盗汗，面?肢冷，神疲乏力，小便清长，或伴遗尿，口淡不渴，舌淡白，脉软。

1.3 纳入标准

①符合小儿汗病疾病、证候诊断标准。②年龄2～13岁。③监护人知情同意，能够配合调查提问、用药。

1.4 排除标准

①有结核感染、风湿热、甲状腺功能亢进或传染病疾病者。②因炎热、衣被过暖、进食、恐惧惊吓、运动等生理性多汗者。③合并严重心血管、肝肾、血液、神经系统疾病者。

1.5 剔除标准

资料不全，影响统计计分者。

2 研究方法

采用临床流行病学调查方法，根据德尔菲法通过专家咨询制定《小儿汗病多中心中医证候分析调查表》，入选的患儿根据小儿汗病的主症（自汗、盗汗）、次症逐项填写，以备进行数据挖掘。调查表格必须由1名取得执业医师资格的医师及2名主治以上级别医师共同填写，并根据《24个专业104个病种中医诊疗方案》[1]中“小儿汗病”疾病、证候诊断标准进行辨证分型；最后对小儿汗病的辨证分型和症候进行频数分析及聚类分析。

全部调查病例资料输入Excel数据库，并进行逐项检查、对照数据完全一致后进行数据转化，采用SPSS18.0统计软件进行分析。一般数据用频数法、聚类分析法，计数资料用卡方检验。检验水准α=0.05，双侧检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 小儿汗病证型分布

400例小儿汗病病例中，肺卫不固型129例（32.25%），营卫不和型50例（12.50%），气阴两虚型84例（21.00%），湿热迫蒸型57例（14.25%），气阳不足型80例（20.00%）。

3.2 汗病主症在各证型中的分布

肺卫不固型、营卫不和型、湿热迫蒸型、气阳不足型主证均见自汗、盗汗，气阴两虚型患儿主症以盗汗为主，见表1。

表1 汗病主症在400例小儿汗病各证型中的分布（例）

主症 临床表现 肺卫

不固 营卫

失和 气阴

两虚 湿热

迫蒸 气阳

不足

自汗 稍活动局部汗出 85 26 1 33 48

安静状态局部汗出 15 10 5 10 14

安静状态全身汗出 3 3 1 5 3

无汗出 10 12 15 6 13

盗汗 汗出湿衣、无需更衣 59 17 33 18 25

汗出湿衣、更衣1次 30 25 37 21 27

汗出需每晚更衣2次以上 6 5 5 8 6

無汗出 16 6 3 6 13

注：χ2=48.296；对称分析：φ=0.364，CC=0.342，P<0.01

3.3 汗病次症在各证型中的分布

肺卫不固型主要次症频次依次为：舌淡苔白、脉细、食欲减少、面色少华、舌边齿痕、小便清长、少气懒言、大便溏薄、手足不温。营卫不和型主要次症频次依次为：手足心潮热、面色萎黄、舌淡红、脉迟、精神萎靡。气阴两虚型主要次症频次依次为：舌红、手足心潮热、口干、小便黄赤、脉细、面色潮红、大便干结、苔剥、脉数、烦躁不安。湿热迫蒸型主要次症频次依次为：舌红、苔黄、脉有力、小便黄赤、大便干结、口干、急怒、食欲旺盛、手足心潮热。气阳不足型主要次证频次依次为：舌淡、苔白、食欲减少、面色苍白、大便溏薄、手足冰凉、手足不温、小便清长、遗尿、脉软。详见表2～表4。

表2 汗病常见症候在400例小儿汗病各证型中的分布[例（%）]

常见症候 肺卫不固 营卫不和 气阴两虚 湿热迫蒸 气阳不足

自汗 103（25.8） 39（ 9.8） 7（ 1.8） 48（12.0） 65（16.3）

盗汗 95（23.8） 47（11.8） 75（18.8） 47（11.8） 58（14.5）

少气懒言 111（27.9） 94（23.7） 18（ 4.5） 37（ 9.1） 387（96.8）

烦躁不安 42（10.6） 42（10.5） 98（24.6） 73（18.2） 19（ 4.7）

精神萎靡 23（ 5.8） 105（26.3） 31（ 7.7） 0 32（ 8.1）

急怒 27（ 6.7） 42（10.5） 86（21.5） 154（38.5） 13（ 3.3）

嗜睡 12（ 2.8） 0 12（ 3.0） 0 0

狂躁 0 0 12（ 3.0） 0 0

面色潮红 19（ 4.8） 29（ 7.3） 154（38.5） 91（22.8） 6（ 1.5）

面色少华 192（48.1） 32（ 8.0） 86（21.5） 109（27.3） 71（17.8）

面色萎黄 15（ 3.8） 168（42.0） 37（ 9.3） 36（ 9.0） 71（17.8）

面色苍白 4（ 1.0） 10（ 2.5） 0 9（ 2.3） 187（46.8）

食欲减少 196（49.0） 74（18.5） 142（35.5） 127（31.8） 219（54.8）

食欲旺盛 42（10.6） 84（21.0） 123（30.8） 136（34.0） 52（13.0）

口干 96（24.0） 63（15.8） 185（46.3） 164（41.0） 135（33.8）

大便溏薄 111（27.9） 63（15.8） 31（ 7.8） 54（13.5） 174（43.5）

大便干结 73（18.3） 74（18.5） 154（38.5） 209（52.3） 97（24.3）

小便清长 119（29.8） 105（26.3） 62（15.5） 27（ 6.8） 142（35.5）

小便黄赤 58（14.4） 105（26.3） 166（41.5） 218（54.5） 19（ 4.8）

小便淋漓 4（ 1.0） 0 0 9（ 2.3） 0

遗尿 15（ 3.8） 0 18（ 4.5） 18（ 4.5） 110（27.5）

手足心潮热 57（14.4） 190（47.5） 252（63.0） 127（31.8） 13（ 3.3）

手足不温 111（27.9） 125（31.3） 12（3.0） 27（ 6.8） 148（37.0）

手足冰凉 4（1.0） 10（ 2.5） 6（1.5） 18（ 4.5） 174（43.5）

表3 舌象在400例小儿汗病各证型中的分布[例（%）]

舌象 肺卫不固 营卫不和 气阴两虚 湿热迫蒸 气阳不足

舌淡 276（69.2） 105（26.3） 49（12.3） 36（ 9.0） 290（72.5）

舌白 7（ 1.9） 10（ 2.5） 0 0 32（ 8.0）

舌红 50（12.5） 63（15.8） 338（84.5） 346（86.4） 13（ 3.2）

舌淡红 11（ 2.8） 168（42.1） 6（ 1.5） 0 19（ 4.8）

舌淡白 42（10.5） 52（13.2） 0 0 45（11.3）

齿痕 188（47.1） 10（ 2.5） 73（18.5） 10（ 2.5） 64（16.1）

苔白 276（69.2） 126（31.5） 111（27.7） 54（13.6） 264（66.1）

苔黄 7（ 1.9） 21（ 5.3） 68（16.9） 272（68.2） 0

苔剥 50（12.5） 31（ 7.9） 139（35.4） 18（ 4.5） 7（ 1.7）

苔少 11（ 2.8） 63（15.8） 30（ 7.7） 18（ 4.5） 0

苔薄白 42（10.5） 126（31.5） 18（ 4.6） 18（ 4.5） 64（16.1）

表4 脉象在400例小儿汗病各证型中的分布[例（%）]

脉象 肺卫不固 营卫不和 氣阴两虚 湿热迫蒸 气阳不足

脉有力 100（25.0） 73（18.4） 80（20.0） 236（59.1） 6（ 1.5）

脉无力 34（ 8.7） 10（ 2.5） 18（ 4.6） 0 39（ 9.7）

脉迟 0 126（31.6） 0 0 0

脉数 31（ 7.7） 85（21.1） 135（33.8） 39（ 9.7） 0

脉细 200（50.0） 41（10.5） 166（41.5） 27（ 6.8） 96（24.2）

脉滑 35（ 8.7） 63（15.8） 0 100（25.0） 0

脉软 0 0 0 0 110（27.5）

3.4 次症与辨证分型关系的聚类分析

本研究初始共获得小儿汗病次症23个，舌苔、脉象18个，由于变量过多增加了分析的难度，故剔除出现频率<10%的变量，将符合要求的变量进行聚类分析，运用Ward法（最小方差法），结合小儿汗病临床证候频数分析。结果聚为5种证型。①肺卫不固型：少气懒言、面色少华、食欲减少、大便溏薄、小便清长、舌淡、苔白、脉细、舌边齿痕。②营卫不和型：精神萎靡、面色萎黄、舌淡红（白）、苔薄白、苔少、脉迟。③气阴两虚型：烦躁不安、面色潮红、口干、手足心潮热、苔剥、脉数。④湿热迫蒸型：大便干结、小便黄赤、手足心潮热、食欲旺盛、舌红、脉有力、脉滑。⑤气阳不足型：面色苍白、遗尿、手足冰凉、脉软。聚类分析树状图见图1。

图1 400例小儿汗病次症要素聚类分析树状图

4 讨论

小儿为稚阴稚阳之体，其个体差异及生活起居不同造成汗病证型各不相同，国外近来报道采用手术治疗，但降低了患者生活满意度，说明其存在局限性[2-3]；国内辨治亦存在差异，形成了百花齐放、百家争鸣的现象[4-10]。因此，规范小儿汗病的中医临床证型迫在眉睫，主症、次症之间的量化判定有待进一步统一。

《景岳全书·汗证》认为：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”《中醫内科学》[11]及《证治准绳·杂病·盗汗》中亦有阴虚自汗、阳虚盗汗的论断，均提示小儿汗病的辨证诊治有待跳出既往的惯性思维。本研究在400例小儿汗病患者中发现，自汗、盗汗辨证不应拘泥于阴阳。除盗汗与气阴两虚一型相关性较强外，自汗、盗汗均在肺卫不固、营卫不和、湿热迫蒸、气阳不足各型汗病中出现。通过计算机技术进行数据分析，客观评价了小儿汗病中医证候分型特点，肺卫不固型、营卫不和型、湿热迫蒸型、气阳不足型4型主症均见自汗、盗汗，气阴两虚型患儿主症以盗汗为主，且各型次症在传统辨证与聚类分析结果基本一致，在临床诊治中有一定的探讨意义。但由于观察时间限制、数据收集有限，目前尚只对上海地区的小儿汗病病例进行了研究，今后可进一步扩大样本量、拓宽观察区域，进一步规范证候循证研究。

中医证候是指疾病发生和演变过程中某阶段，以及患者个体当时所处特定内、外环境本质的反映，它以相应的症、舌、脉、形、色、神表现出来，能够不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病势等病机内容。其巨大的信息量造成了中医证候信息数据挖掘的难度。系统聚类（hierarchical clustering analysis）属于聚类分析的一种，可以对指标进行分类，在小儿汗病证候研究中，由于变量间普遍存在多重共线性关系，系统聚类可以把证候变量按相似程度大小进行归类，从而达到降维的目的，消除共线性对回归分析结果的影响，增加研究的可信度。本研究运用Ward法（最小方差法）为最终计算方法，组间距离较大、组内距离较小，更好地显示了各型证候的特征性，属于理想的样品聚类方法。本研究的中医证候聚类分析结果基本与传统辨证的证候相符合，为规范证型特点及临床诊治提供了依据。

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（收稿日期：2014-09-24；编辑：陈静）