三焦痹的源流及相关历史文献复习

2015-05-30李满意娄玉钤

风湿病与关节炎 2015年9期

关键词：六腑外邪风湿病

李满意娄玉钤

【摘要】三焦痹为六腑痹之一，是按六腑组织分类的风湿病三级痹病。历代中医文献中对三焦痹系统论述较少，以致现在相当一部分学者对三焦痹认识不清。通过对三焦痹文献的整理和研究，以便能更清晰地认识三焦痹，更好地应用于临床。

【关键词】三焦痹；六腑痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；规范化；虚邪瘀；文献

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.09.017

三焦痹多由正气虚弱，外邪杂至，瘀血阻络，三焦气化失司所致；是以头晕，短气，腹胀，温温欲吐，两腿水肿如泥，腹及阴部水肿，并伴有肢体关节疼痛不适为主要表现的风湿病[1]。三焦为六腑之一，中医学认为，五体合五脏六腑，五体

痹[2]进一步发展可深入五脏六腑，影响六腑功能，而形成六腑痹[3]。三焦痹为六腑痹之一，是风湿病的三级痹病[4-5]，在临床上有着一定意义。但众多中医文献中对三焦痹论述较少，即使现代编写出版的中医教材及各种中医论著也少有论及，以致现在相当一部分中医学者不知痹病中有三焦痹。本文对有关三焦痹的历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理。

1 三焦痹的病名

《黄帝内经》中无三焦痹之名，后世医家亦鲜有提及。直到清代才有对三焦痹的论述，清·喻昌《医门法律》首先将汉·张仲景《金匮要略》中条文“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”作为上、中、下焦痹的提纲，其曰：“属连头眩，即为上焦痹矣；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也。”其后，张璐在《张氏医通》中提出三焦痹之名，其秉承喻昌之意，将上、中、下焦痹合称为三焦痹进行论述，曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之，此即总治三焦痹之法。”另外，《金匮玉函经二注》《辨证录》《医宗金鉴》《金匮翼》等也论及三焦痹。

2 三焦痹的病因病机

本病多为先天禀赋不足，素体虚弱，脏腑功能失调，复因情志内伤、劳倦过度、六淫侵袭、阳光暴露等外因诱发，热瘀内盛，痹阻脉络，内侵脏腑所致。一般起病较缓，但也可由多种病因杂至而骤然发病。

2.1 外邪侵袭风寒湿热等外邪侵入，脏腑失调，三焦痹阻，而致痹；或脉痹[6]等他痹日久，复感

外邪，“循俞而入”，内舍于三焦而致痹。外邪入侵，“首先犯肺”，肺属上焦，则上焦气机受损，气机不畅，致痹而头眩短气；或邪侵犯中焦，脾胃受损，致痹而温温欲吐；或外感湿热之邪，下注膀胱，或下焦湿热素盛，肾热下移膀胱，气化不利而为痹，脚肿如脱。如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”“六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也。”“诸痹不已，亦益内也。”汉·华佗《中藏经》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”明·张介宾《景岳全书》曰：“五脏六腑之痹，则虽以饮食居处皆能致之，然必重感于邪而内连脏气，则合而为痹矣。”清·张志聪曰：“是以在脏腑经俞，诸痹留而不已，亦进益于内，而为脏腑之痹矣。”又曰：“邪之中人，始伤皮肉筋骨，久而不去，则内舍于所合之脏，而为脏腑之痹矣。”陈士铎《辨证录》曰：“风寒湿之犯于三焦。”《张氏医通》曰：“风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。”吴谦《医宗金鉴》曰：“久痹不巳，复感于邪，脏实不受而传腑者。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“因脏腑阴阳之有余不足，而外邪得以留之。”强调了外邪侵袭而致痹。

2.2 脏腑亏虚先天禀赋不足，脏腑亏虚、功能失调也是三焦痹发生的重要因素。肺在上焦，为水之上源，若肺阴亏虚，或热壅于肺，肺气不能肃降，津液输布失常，水道通调不利，不能下输膀胱，则上下焦均为热气闭阻，而为痹；或中焦脾胃虚弱，或饮食不节，或起居失常，导致气血亏虚，脏腑经络濡养不及，风寒湿气中其俞穴，食饮应之，而致痹；或劳倦伤脾，脾虚而清气不升，浊气不降，气化闭阻，三焦气化不利而致痹；或下焦肾阴亏虚，外邪侵入，“邪入于阴则痹”；或房事不节，命相火动，肾元亏虚，气化失司，下焦水道不通，溢于四肢关节，而为痹。如《素问·刺法》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·口问》曰：“邪之所在，皆为不足。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”《素问·阴阳应象大论》曰：“水谷之寒热，感则害于六腑。”《素问·痹论》曰：“此亦其食饮居处，为其病本也。六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之。故循俞而入，各舍其腑也。”言饮食不节、起居失常，使脏腑亏虚、功能失调，外邪而入引发痹。《中藏经》曰：“肾气内消，则不能关禁；不能关禁，则中上俱乱；中上俱乱，则三焦之气痞而不通；三焦痞而饮食不糟粕；饮食不糟粕则精气日衰；精气日衰则邪气妄入。”明·马莳云：“先以内伤为本，而后外邪得以乘之。”均强调了正虚为致痹的关键因素。

2.3 痰瘀气滞情志不调，肝气郁结，疏滞不及，影响三焦水液的输布及气化功能，水道通调受阻，而致痹；或饮食失节，脾虚失运，痰浊内生，或气虚血瘀，脏腑气机不利，阻闭三焦，而致痹；或因劳倦过度，真阴不足，虚热内生，或情志内伤，五志化火，血热壅盛，阻塞脉络，三焦气化不利而致痹。如《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行。”《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生。”《中藏经》曰：“痹者，闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”明·李梴《医学入门》曰：“痹者，气闭塞不通流也。”王肯堂《证治准绳》曰：“痹者，闭也。五脏六腑正气为邪气所闭，则痹而不仁。”清·叶天士《临证指南医案》曰：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻。”董西园《医级》曰：“痹非三气，患在瘀痰。”

综上所述，三焦痹多为先天禀赋不足，脏腑亏虚，功能失调；加之六淫侵袭，情志内伤，而致痰瘀气滞，三焦气化不利，血脉痹阻，皮肤受损，渐及关节、筋骨、脏腑而致。但其病因总不外“虚、邪、瘀”[7]三类，基本病机为三焦气化失司。病性分虚实两类，实多为热（火）、湿、郁，虚多为脏腑阴阳亏虚。三焦痹病位较广，病在三焦，可涉及肢体关节，与五脏六腑，尤其肺、脾（胃）、肾等脏腑关系密切。上焦之气不化，当责之于肺；中焦之气不化，当责之于脾；下焦之气不化，当责之于肾；肝郁气滞，使三焦气化不利，也会发生三焦痹。上焦心肺受损，而见头眩短气，胸闷胸痛；中焦以脾胃受损为主，而见温温欲吐，腹胀纳差，神疲乏力；损及下焦则以肝肾为主，而见腰膝酸软，腹胀如蛊，双腿如泥，关节积液等。本病过程中阴虚内热、瘀热痹阻多见，亦可以骤起为气营热盛，病久则脾腎两虚，阴阳俱损而为重症。

3 三焦痹的主要表现

“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”（《金匮要略》《医门法律》《金匮玉函经二注》《张氏医通》）“上冲心舌，则为不语；中犯脾胃，则为不充；下流腰膝，则为不遂；傍攻四肢，则为不仁。”（《中藏经》）“其在上则有喘呕，有吐食；在中则为胀满为疼痛；在下则为飧泄，为秘结诸病。”（《景岳全书》）“短气，中焦胸痹之候也；属连头眩，即为上焦痹矣；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也；肢节疼痛，身体尪羸，筋骨痹也。”（《医门法律》《张氏医通》）“头眩短气，上焦痹也。”（《张氏医通》）“人有一身上下尽行作痛，有时而止，痰气不清，欲嗽不能，咽喉气闷，胸膈饱胀，二便艰涩。”（《辨证录》）“三焦之痹附于膀胱，从水道也。”（《医宗金鉴》）“上着者常为膈闷吐呕，痹在中则为满胀痛痠，痹在下则为闭癃足疾。”（《医级》）

历代文献描述了三焦痹的临床表现，概括起来，三焦痹的主要症状有：肢体关节疼痛，甚则变形，头晕气短，胸闷胸痛，心悸怔忡；小便短少，两腿浮肿如泥等。一般认为，现代的系统性红斑狼疮、骨髓瘤性关节病、多发性肌炎、类风湿关节炎等弥漫性结缔组织病出现多脏器损害、功能紊乱时可有三焦痹表现，可参考本病辨证论治。

4 历代医家对三焦痹的论述

《内经》对三焦有系统论述，《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，……阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗于膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”说明三焦是水液运行的通道，而三焦气化功能失调则易肿胀。隋·巢元方《诸病源候论》对三焦功能论述较详，曰：“三焦者，上焦、中焦、下焦是也。上焦之气，出于胃上口，并咽以上，贯鬲，布胸内，走掖，循太阴之分而行，上至舌，下至足阳明，常与荣卫俱行，主内而不出也。”“中焦之气，亦并于胃口，出上焦之后，此受气者，泌糟粕，承津液，化为精微，上注于肺脉，乃化而为血，主不上不下也。”“下焦之气，别回肠，注于膀胱而渗入焉，主出而不内。故水谷常并居于胃，成糟粕而俱下于大肠也。谓此三气，焦干水谷，分别清浊，故名三焦。三焦为水谷之道路，气之所终始也。”“三焦气盛为有余，则胀气满于皮肤内，轻轻然而不牢，或小便涩，或大便难，是为三焦之实也，则宜泻之；三焦之气不足，则寒气客之，病遗尿，或泄利，或胸满，或食不消，是三焦之气虚也，则宜补之。”“诊其寸口脉迟，上焦有寒；尺脉迟，下焦有寒；尺脉浮者，客阳在下焦。”宋代《圣济总录》详细论述其病机，曰：“三焦有名无形，主持诸气，以象三才之用，故呼吸升降，水谷往来，皆待此以通达，是以上焦在心下，主内而不出，中焦在胃脘，主腐熟水谷，下焦在脐下，主分别清浊。”“夫三焦者，决渎之官，水道出焉，上焦其治在膻中，膻中为气海，中焦主腐熟水谷，下焦当膀胱上口，主分别清浊，今三焦俱病，故腹胀气满，不得小便，溢而为水胀也。”“夫三焦者水谷之道路，气之所终始也，上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。三者流行，营卫致养，则腐熟水谷，分别清浊，以时而下，无复滞留。”明·张介宾《类经》曰：“上焦不治，则水泛高源；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”《医门法律》将《金匮要略》中“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”作为上、中、下焦痹的症状。清·周扬俊《金匮玉函经二注》曰：“此风寒湿痹其荣卫，三焦之病。头眩短气，上焦痹也；诸肢节疼痛，身体羸，筋骨痹，韵书以尪为火，以羸为筋结也，然湿多则肿，寒多则痛，风多则动。”《辨证录》发展和补充了三焦痹的病因病机，曰：“人有一身上下尽行作痛，有时而止，痰气不清，欲嗽不能，咽喉气闷，胸膈饱胀，二便艰涩，人以为肺气之不行也，谁知是风寒湿之犯于三焦乎。夫三焦主气，而流通于上中下之间者，气也。风寒湿感一邪，而气即不能宣矣。况三邪搏结，安能自舒乎。毋怪清浊二道，举皆闭塞，因而作痛也。”《张氏医通》承喻氏之说，将上、中、下焦痹合称为三焦痹进行论述，曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之，此即总治三焦痹之法。头眩短气，上焦痹也；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也；肢节疼痛，身体尪羸，筋骨痹也。由是观之，当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。”

5 三焦痹相关问题

5.1 三焦痹的争论三焦痹是否存在，一直为古今许多医家所争辩。因为中医经典之首《内经》中并无三焦痹之名，只论述了肠痹和胞痹，而无胃痹、胆痹及三焦痹。对此，清·高士宗认为：“言六腑之痹，不及胃、胆、三焦者，……三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱，言膀胱不必更言三焦矣。”《医宗金鉴》曰：“三焦之痹附于膀胱，从水道也。”《杂病源流犀烛》曰：“即《经》言二痹，凡六腑可推矣。”因此，有人认为，《痹论》中既有腑痹成因之论（“饮食自倍，肠胃乃伤”“六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也”），于理当有腑痹之证，而独言肠、胞，不言它腑者，疑其必有脱失。盖古人著论，乃书之于简帛，其辗转中脱失，亦情理中之事也[8]。当然，也有人认为并无三焦痹，如清代著名的《黄帝内经》注家张志聪虽集前人之注，仍猜测三焦可能不病痹。

5.2 三焦痹与心痹关系的探讨心包与三焦相表里，关系密切。但心包非独立脏器，乃心之外廓，护卫心脏，为“臣使之官”，行心君之令。因此，心与三焦也有一定联系。有学者认为，心主与三焦的表里关系，就是中枢神经通过周围神经、神经纤维网支配整个人体的关系[9]。三焦痹为六腑痹之一，心痹为五脏痹之一[10]，均可由五淫之邪而致，也可由五体痹内舍而致。因此，三焦痹和心痹也应有一定的联系[11]，有待进一步研究和探讨。

6 三焦痹的治疗

6.1 三焦痹的治疗原则三焦痹的基础病变在于三焦气化不利，水道不畅，故在其病程的始终都应调畅气机通调水道。如《圣济总录》曰：“治宜升降气道，则腹满自消，水道自利矣。”临证时根据不同病因、脏腑虚实辨证论治。如《辨证录》曰：“治三焦必宜治肾，肾气旺而下焦之气始通；更宜治肺，肺气肃而上焦之气始降；尤宜治脾胃，脾胃健而中焦之氣始化。”

6.2 历代医家对三焦痹的论治《内经》用针刺治疗六腑痹，取其合穴，刺之而病可愈。其曰：“五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也。”《金匮要略》曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”《医门法律》《金匮玉函经二注》《张氏医通》从之。《诸病源候论》虚实论治曰：“三焦气盛为有余，……则宜泻之；三焦之气不足，……则宜补之。”唐·孙思邈《备急千金要方》承《内经》之说，强调早期治疗的重要性以及六腑痹的难治性：“善治病者，初入皮毛肌肤筋脉则治之；若至六腑五脏，半死矣。”并用大露宿丸治“寒气入客于六腑，腹胀虚满，寒冷积聚”。宋·王怀隐《太平圣惠方》用皂荚芽茶治“脏腑风湿”。《圣济总录》用三和汤“治三焦病气不升降，水道不利，渐成水胀”；槟榔饮“治三焦营卫不通，气满水胀”；牵牛子丸“治三焦病，胀满为水，小便不利”；徒都子补气丸“治三焦病久，欲成水，腹胀不消，小水不利”；淮南五柔丸“治三焦不调，小便秘涩”；木香枳壳散“治三焦病胀满，水道不利”；木香丸“治三焦病腹胀气满，小便不利”；茹散方“治中焦热痹，善忘不乐”等。《医门法律》《金匮玉函经二注》和《张氏医通》认为桂枝芍药知母汤为总治三焦痹之法。《金匮玉函经二注》进一步解释，曰：“湿多则肿，寒多则痛，风多则动，故用桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂，附子佐麻黄、白术，其芍药、生姜、甘草，亦和发其荣卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气之力，附子行药势为开痹大剂。”《张氏医通》从之。《辨证录》治疗三焦痹，曰：“治法不急祛风寒湿三者之邪，则三焦何以流通哉。然三焦不可径治也，治三焦必宜治肾，肾气旺而下焦之气始通；更宜治肺，肺气肃而上焦之气始降；尤宜治脾胃，脾胃健而中焦之气始化。理肺、肾、脾胃之气，而益之散邪之药，则三焦得令，而风寒湿不难去也，方用理本汤。”并认为：“此方全去扶肺、肾、脾胃之气，而轻于祛风寒湿者，正所以理其本也，而攻标在其内矣。况原未尝无荡邪之药乎，故能建功若是之神也……此症亦可用防桂术苓散。”《临证指南医案》曰：“有风寒湿入下焦经隧而为痹者，用辛温以宣通经气为主。”近代赵炳南将红斑狼疮辨证分为热毒炽盛证、阴血亏虚证、毒邪攻心证、肾阴亏损证4型论治。边天羽将红斑狼疮分为邪热伤肝证、脾肾两亏证论治。李幼安认为，红斑性狼疮虽为多脏腑损害之全身性疾病，但不外“毒热”为患，因此治疗应抓住首恶“毒”，以毒攻毒治疗。顾伯华认为，红斑性狼疮总由先天禀赋不足、肝肾亏损所引起，治当培补为本，常用益气养阴补以肝肾之品最多。王士福认为，五灵脂、蒲黄是疗血瘀血滞而痛者，专主下焦；瓜蒌、薤白专主上焦胸痹气滞之痛；丹参、檀香专上焦气滞血滞之痛。张凤山把系统性红斑狼疮分为气阴两虚证、脾肾双虚证论治。《中国现代名医验方荟海》用热毒炽盛型方治疗急性型或暴发型红斑狼疮，痹痛型方治疗亚急性（以关节痛为主）红斑狼疮。《中国中医秘方大全》用红花紫草活血方治红斑狼疮，用三藤方治胶原病及各型重叠胶原病，活血壮阳通络方治混合性结缔组织病，徐氏胶原方治重叠胶原病等。

总之，综合历代医家论治三焦痹的经验来看，在三焦痹的预防和治疗过程中，不仅要驱散外邪，更重要的是注重顾护正气，调和脏腑，另外，俞穴是邪气进退的必要路径，因此，还可配合针刺以达邪外出。

7 三焦痹的转归预后

三焦痹病邪由表入里，正气由盛转衰，早期病变在表，皮肤、肌肉、经络、血脉、关节受累，风与痰热为多，感受外邪，气营热盛，壮热不已，属于实证。病邪久恋，伤阴动火，阴虚内热，则虚中有实，如未及时治疗，则由表入里，先在上焦心肺，瘀热阻塞水道，以积饮为多，若病邪由上而下，中焦伤及脾胃，下焦损伤肝肾，正气渐衰，阴损及阳，病情渐重，需缓缓而图之；若病邪由上而下弥漫三焦，五脏俱损，上入巅脑，则病情危重。如气营热盛，壮热不已，红斑衄血，再感外邪，又见畏寒寒战、精神萎顿、口燥唇黄、苔薄黄厚等，为热毒内盛之证，热毒一旦入于营血，弥漫三焦，或咳嗽喘促、恶心呕吐、头痛神昏，或全身出现瘀点，则可危及生命。若脾肾两虚转为胃气败绝，如不能纳食，甚至恶心呕吐，肾气衰微，气化无权，三焦阻塞，水湿泛滥，二便不通，即成水毒关格重证。

本病尚不能根治，但大多能控制和缓解，因此，应尽量控制在没有内脏损害的早期阶段，后期则预后不良，甚至死亡。如《备急千金要方》曰：“善治病者，初入皮毛肌肤筋脉则治之；若至六腑五脏，半死矣。”强调邪入腑难治。

8 结语

三焦痹是按六腑組织分类的痹病，病位在三焦，可涉及肢体关节，与肺、脾（胃）、肾等脏腑关系密切。本病多由先天禀赋不足，正气虚弱，六淫之邪杂至，瘀血阻络，三焦气化功能失调，脏腑气机不利，气和津液的升降出入异常而致。本病的性质是本虚标实，本虚为脏腑亏虚、功能失调，标实为郁热、瘀滞、积饮等。三焦痹的治疗在于调畅三焦气机，通水道。本病尚不能根治，应尽量控制在没有脏腑损害的阶段，晚期则预后不良。因此应早诊断，早治疗。三焦痹作为风湿病之一，在临床上并不少见，如西医学的系统性红斑狼疮、骨髓瘤性关节病、多发性肌炎等。随着对风湿病研究的深入，越来越多的学者认识到三焦痹在临床上的重要意义。通过对三焦痹历代文献的整理和研究，能够更清晰地认识三焦痹理论体系，使三焦痹理论更好地应用于临床。

9 参考文献

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