乔俊英，李凡，栾斌

(郑州大学第三附属医院，郑州450052)

脓毒症相关性脑病是由脓毒症引起的可逆性脑功能障碍症候群，其发病机制可能与脑血管功能障碍、氨基酸及神经递质异常、炎症损伤、氧化刺激和谷氨酸兴奋毒性等有关［1］，是重症监护病房(ICU)常见的脑病，临床易误诊和漏诊。现将我院儿童重症监护室(PICU)收住的脓毒症相关性脑病患儿临床资料进行总结分析，以探讨其临床特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年9月～2013年9月我院PICU病区收治的脓毒症相关性脑病患儿36例，均符合2005年国际儿童脓毒症会议发布的小儿脓毒症诊断标准［2］，脑脊液检查除压力增高外无异常改变。既往均无中枢神经系统疾病史，排除中枢神经系统直接感染、头颅外伤、尿毒症脑病、肝昏迷、毒物、药物等原因引起的神经系统病变。其中男25例、女11例，年龄(15.38±4.83)个月。原发病为肺炎12例、败血症16例、肠道感染6例、皮肤软组织感染1例、骨髓炎1例。发病时间为原发病起病后(3.43±1.08)d。患儿均有意识障碍，其中深昏迷11例、浅昏迷12例、昏睡12例。均有抽搐，全身性发作26例、局部性发作10例、瞳孔对光反射消失2例。PICU住院时间(12.80±3.16)d。

1.2 观察方法 入院后24 h内对脓毒症相关性脑病患儿进行小儿危重病评分(PICS评分)［3］及改良Glasgow昏迷评分(GCS评分)［4］。＞80分为非危重患儿、70～80分为危重患儿、＜70分为极危重患儿。36例患儿可分为非危重组2例、危重组19例、极危重组15例。危重组死亡2例、放弃治疗2例，极危重组死亡5例、放弃治疗3例。按治疗转归分为两组:存活组24例，死亡组7例。观察临床特征，监测动态脑电图变化，病情好转后做头颅CT检查，出院后继续随访至3个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件。计量资料用±s表示，若方差齐两组间比较采用t检验，否则采用秩和检验;计数资料用率表示，两组或多组间的比较采用χ2检验，若理论频数小于5的格子数超过行×列表中总格子数的1/5，则用Fisher精确概率法;以α=0.05作为检验水准。

2 结果

2.1 临床特征 不同病情患儿临床特征比较见表1。不同预后脓毒症相关发表离病患儿临床特征比较见表2。

2.2 不同预后脓毒症相关发表离病患儿PICS评分、GCS评分比较结果 见表3。

2.3 脑电图结果 36例患儿均检测动态脑电图，14例表现中度弥散性异常，均好转出院;22例脑电图为重度异常改变，其中17例重度弥散性异常，死亡4例，放弃治疗3例;5例无脑电活动波，为脑静息电位，死亡3例，放弃治疗2例(出院后死亡)。

2.4 头颅CT检查结果 26例行头颅CT检查，10例因病情不稳定未外出检查。头颅CT初期表现为全脑对称性弥漫性脑水肿(脑室、脑沟、脑池变窄，或脑白质与灰质境界模糊)，或额顶颞部低密度改变及坏死，后期复查头颅CT表现为脑沟增宽、脑室扩大。依照病变程度和范围分为:重度异常15例，中度异常11例。

2.5 治疗及随访结果 积极抢救后，意识恢复24例，其中＜24 h 1例、24～72 h 3例、＞72 h～1周18例、＞1周2例，死亡7例，均无意识恢复。经抗癫痫治疗患儿抽搐症状均于1周内逐渐控制。出院时神经系统检查正常16例，异常8例，其中，轻度听力异常2例、运动轻度落后4例、肌张力轻度下降2例。对24例存活患儿随访3个月结果显示，神经系统检查均完全恢复正常，头颅影像学(CT或MRI)正常12例，异常12例，表现为脑沟增宽、脑室扩大的脑萎缩征象。脑电图随访15例，正常10例，轻度异常5例。

表1 不同病情患儿临床特征比较(例)

表2 不同预后患儿临床特征比较(例)

表3 不同预后患儿PICS评分、GCS评分比较(分)

3 讨论

脓毒症相关性脑病最初是由Bright于1827年以脓毒性脑病(SE)概念提出的，发病率8%～70%［5］。2003年Wilson 等［6］提出以脓毒症相关性脑病来定义脓毒症引起的脑功能障碍更为确切，认为不是病原体直接引起，而是与多种炎症介质共同参与，引起脑血液动力学改变、血脑屏障损伤、脑水肿、神经元功能异常有关［1，7］。Terborg 等［8］认为，脑血流的自主调节功能受损及全身血压下降可直接影响脑循环，可能也是诱发脓毒症相关性脑病的原因。临床及动物实验均显示，脓毒症时血浆芳香族氨基酸过多致假神经递质产生，干扰神经细胞功能，出现一系列神经精神症状甚至昏迷［9，10］。Sharshar等［11］对23例死于脓毒性休克患者脑组织病理检查发现，微脓肿的发生率为9%，因此认为微脓肿形成可能是脓毒症患者大脑功能障碍的病理原因之一;白细胞介素、肿瘤坏死因子、谷氨酸，一氧化氮等可通过多种途径作用于中枢神经系统;另外多器官功能不全、药物、不恰当的补液和补电解质等造成的医源性损伤也可能是脑损伤的原因。

APACHEⅡ评分是公认的危重病病情评价系统，主要应用于成人ICU，儿科监护室常应用PCIS评分对患儿危重程度进行评估，内容包括心率、呼吸、血压、动脉氧分压、pH、电解质、肾功能、血红蛋白及胃肠功能，不涉及神经系统评估。而GCS评分可以补充PCIS评分的不足，两种评分系统联合应用更有利于病情的准确判断。Eidelman等［12］研究发现，SE患者的病死率为33%～39%，APACHEⅡ评分≥20分时是SE患者死亡的独立危险因素。本研究发现，本组脓毒症相关性脑病患儿存活率为66.67%，与Eidelman等研究结论一致，且死亡组PICS评分和GCS评分均明显低于存活组。PICS评分和GCS评分呈正相关，表明病情越严重，脑病发生率越高，脑病越重，死亡率越高。同样对于非危重组、危重组和极危重组三组患儿的临床特征进行分析后发现，高热、深昏迷、头颅CT重度异常和存活率在三组间差异无统计学意义，而全身性癫痫发作和脑电图重度异常率随着危重程度加重而逐渐升高;存活组和死亡组比较，高热、全身性癫痫发作和头颅CT重度异常发生率差异无统计学意义，但死亡组深昏迷和脑电图重度异常发生率明显高于存活组。提示脓毒症相关性脑病的发生与机体全身炎症反应程度和其他脏器功能状态有着密切关系，脑病越重，PICS评分越低，而PICS评分越低，脑病的临床表现越重，病死率越高。PICS评分和GCS评分对于脓毒症及脓毒症相关性脑病临床及预后的评估有重要意义，从这个角度也证明了这两种评分系统在儿科急危重病病情评估中的价值。

研究表明，脑电图是诊断脓毒症相关性脑病最敏感的实验检查［13］，即使神经系统检查正常的菌血症患者，脑电图亦可表现为轻度弥漫性可逆性异常脑电波。本研究发现，36例患儿均发现动态脑电图异常，14例表现中度弥散性异常;17例重度弥散性异常，死亡4例，放弃治疗3例;5例无脑电活动波，为脑静息电位，死亡3例，放弃治疗2例，出院后不久死亡。提示脑电图异常越严重，预后越差，特别脑电图呈脑静息电位者，无一例存活。后期随访发现，即使患儿临床症状和体征恢复，部分患儿仍有脑电图异常。因此认为脑电图尤其动态脑电图对脓毒症相关性脑病有重要的临床诊断价值，不仅可以帮助早期发现脑病，而且可以判断病情和预后，这与国内的相关研究［14］一致。

感染中毒性脑病是儿科常见的中枢神经系统疾病，多见于败血症、肺炎、中毒性痢疾、伤寒、脑脓肿等急性感染性疾病的早期或极期。毒素作用使脑部血管通透性增加，神经细胞肿胀，血管周围水分增多，产生急性弥漫性脑水肿;毒素亦可使脑血管痉挛，引起脑组织缺氧和缺血，产生中枢神经系统症状，甚至出现蛛网膜下腔出血;脑组织广泛充血和水肿，神经细胞混浊肿胀，血管内皮细胞增生可导致管腔闭塞，引起局部脑组织坏死液化。头颅CT表现多样，多数表现为脑室、脑沟、脑池变窄甚至消失，白质与灰质境界模糊不清，局部低密度影，甚至液化坏死灶，大多病例预后良好，恢复期头颅CT显示轻中度脑萎缩征象。本组病例初期头颅CT表现为全脑对称性弥漫性脑水肿(脑室、脑沟、脑池变窄，或脑白质与灰质境界模糊)，或额顶颞部低密度改变及坏死，后期复查头颅CT表现为脑沟增宽、脑室扩大的脑萎缩征象，与感染中毒性脑病相似，推测脓毒症相关性脑病与感染中毒性脑病有相同的发病机制和病理改变，后者临床表现相对严重，病死率高，预后较差;但对于存活患者，神经系统损伤大多可以逐渐恢复。本组病例经积极抢救后，多数在1周内意识恢复，1周以上意识不恢复者，预后较差。患儿抽搐症状均于1周内逐渐控制，神经系统表现大多恢复正常，出院时仅2例轻度听力异常，4例运动轻度落后，2例肌张力轻度下降，但3个月随访时发现全部恢复正常，尽管其中一部分头颅影像学检查仍为异常，但主要表现为脑沟增宽、脑室扩大的脑萎缩征象。因此，如患儿度过急性期，脓毒症相关性脑病的神经系统恢复尚有较大空间，CT检查可显示脑损伤的程度类型以及范围，有助于临床预后的判断。

脓毒症是儿科常见危重症，脓毒症相关性脑病是排他性诊断，早期的脑损伤是可逆性的，一旦恶化则难以逆转。早期PICS评分、GCS评分，动态脑电图和头颅影像学检查对脓毒症相关性脑病临床及预后评估有重要意义，临床应密切观察患儿意识状态及行为，积极治疗脓毒症，尽早保护脑功能，防治器官功能衰竭，提高生存率，改善预后。

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