王莹，马林，刘艳霞

(1天津市海河医院，天津300350;2天津市眼科医院)

翼状胬肉是临床常见的眼表疾病，又称“鱼肉”，目前尚不明确其发病的具体机制，但临床普遍认为环境因素如风尘、烟雾以及紫外线等的刺激和角膜缘干细胞缺乏与其发病具有直接关系［1］。翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植为治疗翼状胬肉，遏制其术后复发的惟一手术方式。本文回顾性研究了翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术前后翼状胬肉患者泪膜功能的变化。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2014年1月天津市眼科医院收治的翼状胬肉患者30例(30眼)，其中男12例、女18例，年龄39～68(52.5±4.7)岁，无手术禁忌证，均为单眼原发性翼状胬肉，鼻侧睑裂区呈翼状的纤维血管组织侵入角膜缘内2～6 mm，对侧眼无明显眼表疾病。排除复发性翼状胬肉及假性胬肉、角结膜干燥症、角结膜炎、结膜炎、夜间眼睑闭合不全、各种原因引起的干眼及其他眼表病的患者，并排除近期或长期眼部用药及具有统计学意义的其他非依赖因素包括有关节炎、甲状腺疾病、痛风和糖尿病史的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者术前0.5%爱尔凯因滴眼液表面麻醉，2%利多卡因注射液0.1 mL翼状胬肉体部球结膜下浸润麻醉，齿镊钝性分离及撕除角膜表面胬肉头部，切除胬肉颈部及体部结膜下增生组织，注意保护半月皱襞及附近球结膜，清理干净切口上下缘胬肉组织，暴露光滑的角膜和巩膜创面，在患眼颞上方切取大小与巩膜暴露区相同大小的带角膜缘干细胞的球结膜植片，结膜组织注意不带筋膜，所取植片范围要小于1/4眼表上皮，在植床上按上皮面朝上的方法铺平角膜缘干细胞移植片，将植片角膜缘与受体角膜缘侧进行吻合，带浅层巩膜缝合固定植片四角，以10-0尼龙线间断缝合植片与结膜创缘8针，取角膜缘干细胞移植片处结膜间断固定角膜缘2针。术毕涂可乐必妥滴眼液以及典必殊眼膏，四头带加压包扎。患眼术后均予以可乐必妥滴眼液及重组人表皮生长因子滴眼液交替滴眼，4次/d;洛美沙星眼用凝胶，每晚1次;0.1%氟美童滴眼液，4次/d，以后逐周每日递减一次;术后1周拆线，术后1个月停药。

1.2.2 检查方法 术前1 d及术后1个月、2个月、3个月行泪膜破裂时间(BUT)、泪液分泌试验(SIt)、角膜荧光素染色(FL)及泪膜干涉图像检查。①BUT:将荧光素钠染色条的荧光部分(天津晶明新技术开发有限公司)放在下睑结膜囊内，嘱闭合眼睑，滤纸湿润后取出。嘱其瞬目3次后向前注视且不眨眼，裂隙灯下钴蓝光观察秒表计时，末次眨眼至角膜表面出现黑斑或黑线时的时间即为BUT，重复3次取平均值记录。②SIt:患者在相同的环境，无表面麻醉的情况下，用泪液检测滤纸条置于结膜囊中内1/3交界处，轻闭眼睑，记录5min后滤纸湿长。③FL:用荧光素钠监测试纸条(天津晶明新技术开发有限公司)涂于结膜囊，裂隙灯下钴蓝光观察角膜荧光素染色情况。角膜划分为4个象限，每个象限根据染色程度评为0～3分，无染色为0分，＜5个点为1分，≥5个点为2分，≥5个点并有丝状或块状染色为3分，采用0～12分制记录整个角膜得分。④泪膜脂质层光干涉图像:采用DR-I型泪膜干涉成像仪客观获取泪膜脂质层光干涉图像。患者取坐位双眼平视，检查者将一白色光源对准瞳孔，嘱患者瞬目2～3次后观察瞬目后1 s内显示屏上的图像，并将它与参照图像比较后判断患者的干眼仪检测等级，每个患者检查3次，将结果排序后取中间值为最终结果。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。正态分布计量资料采用±s表示，比较采用配对t检验，率的比较应用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患眼手术前后与健眼BUT、SIt、FL及泪膜脂质层光干涉图像眼数比较见表1。

表1 患眼手术前后与健眼BUT、SIt、FL及泪膜脂质层光干涉图像眼数比较

3 讨论

许多眼部手术后由于泪液的质和量异常或泪液的动力异常可引起泪膜不稳定及眼表的损害，甚至导致手术源性干眼。翼状胬肉首选手术方法。关于翼状胬肉切除术后泪膜功能的变化，有研究报道认为翼状胬肉切除术后会引起患者泪膜功能的不稳定，甚至引起干眼;亦有研究报道，翼状胬肉切除术后泪膜功能改善。

本研究结果显示，术前患眼与健眼比较:BUT、SIt、FL评分及泪膜脂质层光干涉图像比率的差异均具有统计学意义。翼状胬肉眼的泪膜功能明显降低，这与张宏等［2］报道一致。泪膜是眼表抵御环境伤害，包括干燥、化学损害和紫外线照射的第一层防护机制，因此泪膜功能的异常会加重角膜缘干细胞的损害，由此推测，泪膜不稳定也是引起或加速翼状胬肉发展的危险因素。泪膜的稳定性与角结膜上皮细胞的完整性密切相关，Julio等［3］研究揭示了翼状胬肉导致泪膜稳定性下降的原因。胬肉的形成造成泪液渗透压升高并破坏了眼表的完整性，导致结膜杯状细胞减少;致使眼表正常弧度改变，表面不平滑，影响了泪膜表面张力，导致泪膜不稳定。

本研究中，手术后1个月四项结果与术前比较差异均无统计学意义，这可能与患眼1个月内使用滴眼液的作用尚未消除有关，使眼表上皮仍存在点状损害;同时手术操作对眼表上皮的机械性损伤，术后炎症反应较重，眼表上皮修复较慢，角结膜表面的不平整性等导致泪膜的稳定性下降［4］。术后2个月BUT延长，SIt增加，FL评分下降，泪膜脂质层光干涉图像比率增加，提示术后2个月泪膜功能开始有明显的恢复。但此时的结果与健眼比较时，BUT及FL仍未恢复至健眼水平，而术后3个月检查泪膜功能恢复至健眼水平。提示翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术可改善患眼的泪膜功能。由于翼状胬肉病灶区缺乏干细胞，角膜缘干细胞移植术的手术方式为病变之角膜缘提供了健康的干细胞，对泪膜功能的修复起了重要作用。角膜缘的上皮基底层含大量的干细胞，增生活跃，具有更新细胞和再生组织的作用，易分化为正常的角膜上皮细胞及结膜上皮杯状细胞，修复了受损的角膜上皮表面，使角膜缘获得解剖和生理上的重建，以补充和稳定眼表;同时透明角膜上皮片中健康的Bowman膜有使受体结膜上皮转化成角膜上皮的作用，不仅使角膜上皮增殖移行有了动力来源，同时使杯状细胞密度增加。在鼻侧结膜及半月皱襞部位，杯状细胞的密度较高，杯状细胞分泌黏液，湿润角结膜，起保护作用，提高了泪膜的稳定性，达到了改善眼表泪膜功能的目的。

［1］李兆瑞，刘二华.原发性翼状胬肉发病机制和治疗新进展［J］.国际眼科杂志，2012，12(4):661-663.

［2］张宏，张明媚，徐琳.翼状胬肉患者泪液功能的初步研究［J］.新疆医科大学学报，2013，36(9):1307-1309.

［3］Julio G，Lluch S，Pujol P，et al.Tear osmolarity and ocular changes in pterygium［J］.Cornea，2012，31(12):1417-1421.

［4］徐锦堂，孙秉基，方海洲.眼表疾病的基础理论与临床［M］.天津:天津科学技术出版社，2002:109.