吕丹，田丽

(1天津医科大学第三中心临床学院，天津300074;2天津市第三中心医院)

谵妄在危重患者的发生率为30%～40%［1］，而机械通气患者发生率更高，为50%～80%［2］。它是多因素相互作用的结果，与既往痴呆、酗酒史、入院时病情重等密切相关［3］。谵妄一旦发生，对患者预后及后期认知功能造成严重的不良后果［4］。因此，探索有效方法预防谵妄、降低其负面影响至关重要。针对如何不断改进临床实践，国外学者提出了质量改进(QI)模式，包括四个环节:总结证据、探讨实施的潜在障碍、确定效果评价指标、保证措施的有效落实，最后环节遵循4E循环即计划、培训、实施、评价［5］。本研究以QI模式为指导，将集束干预策略用于预防机械通气患者谵妄，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年3月～2014年6月经口气管插管机械通气患者148例。纳入标准:年龄≥18岁;预计机械通气时间≥72 h。排除存在严重视听障碍或脑血管后遗症等无法交流、既往有神经精神系统疾病史、严重脑外伤(头部简明损伤定级标准评分2005版≥3分)、外院机械通气时间≥48 h者。根据患者入住ICU的时间编号随机分为两组，其中对照组 72例，男 41例、女 31例，年龄(51.75±11.71)岁，急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)为(24.81±4.51)分，高血压史35例;入院主要诊断:肺炎20例，COPD 8例，休克10例，术后11例，肾功能不全9例，其他疾病14例。试验组76例，男46例、女30例，年龄(53.31±14.05)岁，APACHEⅡ评分为(23.59±4.45)分，高血压史33例;入院主要诊断:肺炎24例，COPD 12例，休克11例，术后9例，肾功能不全7例，其他疾病13例。两组一般资料有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理;干预组采用集束干预策略。以QI模式为指导，将2013年美国危重病医学会颁布的指南中的疼痛、躁动和谵妄集束干预策略［3］翻译修订成中文版;参考国内外文献［2，3，6，7］，细化中文版 bundle，根据我院 ICU 的实际情况，确立既具有科学性又具有实践性的集束干预策略。见表1。

1.2.1 探讨实施的潜在障碍 采用会议讨论以及个人访谈的方式查找实施中的潜在障碍。由2名研究者对护士及医生反应的问题进行归纳和总结。

1.2.2 确定效果评价指标 谵妄指住ICU期间CAM-ICU评估结果阳性至少一次。依从性达标率:每天检查，集束干预策略方案中5项均做到，视为达标，任意一项未做到，则视为不达标，包括因患者病情不能实施早期运动或镇静唤醒等情况，排除患者停用镇静药物后无需镇静唤醒。

1.2.3 保证措施的有效落实——4E循环

1.2.3.1 计划 研究小组制订集束干预策略的实施计划。与ICU管理者、护理专家讨论与修改实施计划，内容包括培训内容与进度、实施情况的记录方式、监督与反馈等。建立由护士长、护士、住院医生、功能康复师及研究者组成的干预小组，研究者和护士长担任组长，负责监督、落实和动态评估干预措施是否规范。

表1 集束干预策略

1.2.3.2 培训 组长在培训阶段中起主导作用，组织并实施培训课程，强化和完善小组成员已有的专业知识和临床实践能力。采取集中学习的方式，整个培训过程分为三个阶段，分别为实施前，实施4个月后、8个月后，共10个学时。培训内容主要包括:ICU谵妄的基础知识;集束干预策略实施细则的讲解，疼痛、镇静、谵妄评估工具的评估方法等。培训方法多样化，PPT演示与讲授、案例分析、现场示范等。分发《研究者口袋手册》供小组成员继续学习，要求小组成员必须熟练掌握培训内容。

1.2.3.3 实施 干预小组依据规范化的操作流程和安全评估标准进行各项措施的实施。集束干预策略的分工与合作:①疼痛、躁动、谵妄的评估由护士完成;②谵妄评估结果若为阳性由医生进行鉴别诊断;③医生负责镇静镇痛药物的医嘱书写;④护士与医生共同负责镇静唤醒的实施;⑤改善睡眠质量的措施由护士完成和监督;⑥护士负责功能锻炼的实施，要求首先进行病情评估，当排除禁忌证后再评估活动能力，运动过程中出现失败指征则暂停，至少两人同时在场。床尾配有记录单，执行者在完成相应任务后在记录单上做好纪录，组长每日进行记录单的检查，并进行相应的核实，以及严密进行方案执行的质量监控，发现不足，督促改进。

1.2.3.4 评价 每月开展一次小组会议，进行信息反馈以及讨论每项措施的实施情况，进行阶段性小结。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组谵妄发生率比较 试验组与对照组谵妄发生分别为22(28.9%)、34(47.2%)例。试验组谵妄发生率低于对照组(χ2=5.25，P＜0.05)。谵妄发生率从53.3例/1 000 ICU住院日下降到21.6例/1 000 ICU住院日，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 集束干预策略的依从性与两组依从性达标率比较 依从性达标率从集束干预策略实施的阶段一到阶段三由63%提高到86%，明显疼痛时药物干预、镇静唤醒、夜间及时关灯的依从性比较，差异无统计学意义(P均＞0.05);其余各条目的依从性比较，差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表2。

3 讨论

3.1 QI模式指导的集束干预策略对预防机械通气患者谵妄的效果评价 本研究结果提示，对机械通气患者实施集束干预策略可明显降低谵妄发生率，由47.2%降为28.9%。与国内外相关研究结论一致。Needham等［7］报道，机械通气患者实施目标化镇静与早期活动降低了谵妄发生率。Kamdar等［6］的研究表明，提高睡眠质量是有效预防ICU谵妄的措施。PAD集束干预策略中疼痛的有效管理、镇静唤醒、早期运动、改善睡眠质量等相互作用对减少或消除谵妄的高危因素、发病机制具有针对性的作用，可有效预防谵妄发生。

3.2 QI模式对集束干预策略依从性的效果分析集束化干预可集众所长、相互弥补从而增进疗效达到改善患者预后的目的，另一方面将分散的治疗护理方法归纳、系统化，促进不同学科间的合作，提高了医疗质量。集束干预策略的有效落实是发挥集束化优势的关键，然而在临床实践中存在诸多问题和挑战。从表2可见，本研究中集束干预策略执行的依从性在三个阶段均较高，并呈上升趋势。以QI模式为理论框架，集束干预策略从形成、实施到评价均是建立在科学的基础上。集束干预策略的确立一方面选择证据充分的干预细则，另一方面结合本院的实际情况，从而有利于医护人员对干预策略的执行。与医护人员探讨集束干预策略实施的潜在障碍，并对反馈信息进行归纳与总结，为制定培训计划、监督管理策略提供了依据。可能最重要的是与集束干预小组的建立及规范化、长期的培训相关。集束干预策略所包含的干预元素较多，通过QI模式中的4E循环法，不断发现临床实践中的不足，针对实施中存在的主观性障碍，采取干预策略，将培训方式的理论与实践相结合。不仅巩固了小组成员的专业知识和临床实践能力，使之形成专业化的队伍，而且在一定程度上改变了护理观念，使医护人员意识到执行集束干预策略的必要性和重要性，促进依从性的提高。

表2 不同阶段集束干预策略的依从性

3.3 集束干预策略的依从性对谵妄发生率的影响医护人员对集束化管理方案的依从性直接影响临床治疗效果。文献报道，在ICU通过提高医护人员对集束干预策略的依从性可明显减少呼吸机相关性肺炎的发生率［8］。本研究结果表明，随着集束干预策略执行的依从性不断提高，谵妄发生率降低。依从性提高一方面通过定期的评估可动态了解患者的镇静水平、疼痛状态，避免出现深度镇静，能及时、有效地管理疼痛;另一方面镇静唤醒、早期运动的有效落实，有利于改善患者的意识状态，提高其运动功能状态。依从性的提高使集束干预策略能持续、有效地发挥作用，减少或消除了谵妄的危险因素，达到预防谵妄的目的。

综上所述，QI模式对促进证据转变为实践具有理论指导作用，可以提高医护人员的依从性，改善患者结局，效果显著，值得在其他项目中推广应用。尽管本研究的依从性整体而言较好，但并未达到100%，依然面临着挑战。主观原因与医护人员对集束干预策略的重要性认识不足等有关，客观原因与护患比例不平衡、医患关系较紧张等有关。因此，降低谵妄发生率是一项长期的工作，需要护理理念的提升、医护人员的安全管理与团结合作意识的提高。

［1］Colombo R，Corona A，Praga F，et al.A reorientation strategy for reducing delirium in the critically ill.Results of an interventional study［J］.Minerva Anestesiol，2012，78(9):1026-1033.

［2］冯洁惠，高春华，徐建宁.集束干预策略应用于机械通气镇痛镇静患者的效果评价［J］.中华护理杂志，2012，47(7):599-602.

［3］Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］.Crit Care Med，2013，41(1):263-306.

［4］Wolters AE，Van Dijk D，Pasma W，et al.Long-term outcome of delirium during intensive care unit stay in survivors of critical illness:a prospective cohort study［J］.Crit Care，2014，18(3):R125.

［5］Pronovost PJ，Berenholtz SM，Needham DM.Translating evidence into practice:a model for large scale knowledge translation［J］.BMJ，2008，337:a1714.

［6］Kamdar BB，King LM，Collop NA，et al.The effect of a quality improvement intervention on perceived sleep quality and cognition in a medical ICU［J］.Crit Care Med，2013，41(3):800-809.

［7］Needham DM，Korupolu R，Zanni JM，et al.Early physical medicine and rehabilitation for patients with acute respiratory failure:a quality improvement project［J］.Arch Phys Med Rehabil，2010，91(4):536-542.

［8］Bird D，Zambuto A，O'Donnell C，et al.Adherence to ventilatorassociated pneumonia bundle and incidence of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit［J］.Arch Surg，2010，145(5):465-470.