尉俊杰??刘慧芳

[摘要] 目的 总结快速细孔钻颅侧脑室外引流术治疗无开颅手术治疗指征的急性重症颅脑疾病的临床效果。 方法 对143例急性重症颅脑疾病患者应用快速细孔钻颅侧脑室外引流救治的临床资料进行总结分析。 结果 出院的143例患者中ADL评级达到Ⅰ级11%（16例），Ⅱ级26%（37例），Ⅲ级34%（49例），Ⅳ级9%（13例），Ⅴ级7%（10例），死亡13%（18例）。 结论 快速细孔钻颅侧脑室外引流术能迅速有效地阻断急性颅内压增高的恶性循环，从而降低重症颅脑疾病致残率及病死率，是急性重症颅脑疾病的有效治疗方法。

[关键词] 颅脑损伤；颅内压；快速细孔钻颅；侧脑室外引流

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-163-04

颅内压增高是神经外科医生最常遇到的临床问题，而对于颅内压急剧增高的重症病例，安全、有效、简易、快速的降低颅内压是挽救生命，改善预后的关键治疗措施。快速细孔钻颅术是1963年山东医学院附属医院神经外科张庆林、张成研创并用于临床，该技术在多种颅内疾病引起的颅内压增高危象的病例抢救过程中发挥了关键作用。10年（2003年1月～2014年1月）间我院总收治重症颅脑疾病467例，其中143例重症颅脑疾病行快速细孔钻颅侧脑室外引流术治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

143例患者中男93例（65%），女50例（35%），年龄12～86岁，平均（47.8±5.4）岁。病程30d～4个月，平均（55±6）d。病例选择标准：（1）GCS评分3～8分；（2）无开颅手术指征或家属拒绝开颅手术，患者条件不允许开颅手术；（3）具备侧脑室外引流者。

1.2 病例分组

（1）基底节区脑出血破入脑室36例（25.1%），丘脑出血破入脑室23例（16.1%），脑干出血破入脑室12例（8.4%），皮层出血破入脑室7例（4.9%）。（2）脑血管畸形致脑室积血13例（9.1%）。（3）原发性脑干损伤6例（4.2%）。（4）弥漫性轴索损伤14例（9.8%）。（5）重度脑桥损伤22例（22.4%）。

1.3 特殊检查

所有病例均行颅脑CT和（或）MRI检查。脑出血患者明确脑出血部位，出血量以及破入脑室程度；原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤，重度脑桥损伤，早期侧脑室被压情况。依据影像学检查确定是否行快速细孔钻颅侧脑室外引流术。

1.4 治疗方法

在常规救治措施的同时，快速细孔钻颅侧脑室外引流术。患者取仰卧位，取前额发际内，中线旁开2.0cm为穿刺点，必要时根据影像学资料调整穿刺点，固定头部后碘伏消毒，用2%利多卡因局部麻醉后，用快速细孔钻颅器的钻头一次性戳穿头皮，颅骨，硬膜，拔出钻头，用带有金属导丝的硅胶管垂直于双外耳道连线方向，导入引流管，深度约5～7cm，见脑脊液流出，固定引流管。动态监测ICP，调整引流管高度。

1.5 术后处理

（1）保持引流管通畅；（2）记录引流液颜色、量；（3）脑脊液常规检测；（4）脑室引流一般不超过1周，否则行脑脊液细菌检查，明确有无颅内感染；（5）脑室内积血严重，可经引流管向脑室内注入0.9%氯化钠注射液3mL+尿激酶3万U，并夹闭引流管1～2h后开放，可重复2～3次/d；（6）根据脑脊液颜色、量以及头部CT、MRI，考虑拔出引流管；（7）拔出引流管后将引流管前端送细菌培养+药敏。

1.6 疗效评价标准[1]

随访半年～10年，预后采用日常生活能力（ADL）分级法。Ⅰ级：完全恢复日常生活能力；Ⅱ级：独立日常生活能力并恢复部分社会生活；Ⅲ级：日常生活需他人帮助；Ⅳ级：保留意识，无活动能力，日常生活需人帮助；Ⅴ植物状态；Ⅵ死亡。

2 结果

2.1 手术时间和成功率

本组病例均在10min内完成手术，其中一次穿刺成功患者136例，成功率95.1%，其余7例（4.9%）经二次穿刺后成功置管。见表1。

2.2 引流管留置时间

本组病例中87例（60.8%）留置引流管时间<7d，42例（29.4%）留置时间7～14d；14例（9.8%）留置时间>14d。见表1。

2.3 术后处理

本组病例中共有7例（4.9%）出现颅内感染，其中6例（4.2%）引流管留置时间>14d。1例（0.7%）引流管留置时间7～14d。经过积极的抗感染及腰穿、营养支持、高压氧等治疗措施后7例感染均控制。

2.4 术后疗效

出院143例病例中ADL[1]评级达到明显好转102例（71%），其中16例Ⅰ级，37例Ⅱ级，49例Ⅲ级；ADL评级（Ⅳ～Ⅴ级）的23例（16%），其中13例Ⅴ级，10例Ⅴ级；死亡18例（13%）。见表1。

2.5 康复治疗

出院患者中有109例继续康复治疗（其中不包括死亡的18例和出院时ADL评级达到Ⅰ级的16例），出院后6个月再次行日常生活能力（ADL）分级法评级，其中较出院时评级有明显好转的96例（88%）。见表2。

2.6 典型病例

例1患者，女，55岁。因晨起小便时突然神志不清，约30min急诊至我院。入院时处于深昏迷状态，双瞳孔直径约5mm，直接、间接对光反射消失，颈抵抗，四肢呈去脑强直状态，GCS评分为4分。头部CT示：左基底节区脑出血破入脑室系统（165mL）中线偏移约2cm。患者在进入病房时突然出现呼吸、心跳停止，立即给予心肺复苏抢救。复苏后，由于患者家属拒绝行开颅血肿清除术。立即在床头行左额快速细孔钻颅侧脑室置管，测ICP 320mm H2O，见血性脑脊液迅速流出约30mL后ICP为270mm H2O，3h后引流出血性脑脊液约100mL，测ICP为200mm H2O，引流6h后复查头CT，大脑中线偏移约1.3cm。此后每日引流量在270～360mL，3d后复查头部CT：残余血量约105mL，中线偏移约0.8cm，脱水药减半。6d后复查头部CT：残余血量约76mL，中线偏移约0.5cm，停用脱水药。12d后复查头部CT：残余血量约60mL，中线偏移约0.2cm，且侧脑室、四脑室无明显残余血量，拔除引流管，病情平稳。1个月后复查头部CT：残余血量约26mL，中线无偏移。患者能自行睁眼、能发言、疼痛刺激肢体能回缩，GCS评分为10分。半年后，患者能在他人帮助下行走，生活不能自理，ADL评级为IV级。endprint

例2患者，男，13岁。因玩耍时从3m高的房顶摔下，神志不清，急送于我院，患者处于深昏迷状态。头部CT示：双额叶脑挫裂伤，弥漫性脑肿胀，脑室明显缩小。立即在CT室行右额快速细孔侧脑室置管，测ICP 470mm H2O，脑脊液呈淡血性，引流3h（引流液约50mL）后ICP降至320mm H2O。此后每日引流量在120～260mL，3d后ICP降至130mm H2O。6d后复查头部CT示：脑肿胀明显减轻，中线无偏移，患者处于浅昏迷状态，拔除引流管。12d后能按指示配合动作，25d后神志清楚，言语流利，四肢活动正常，出院。

3 讨论

急性重型原发性颅脑损伤病情严重，进展快，特别是原发性脑干损伤和弥漫性轴索损伤，多在数小时内引发脑水肿，最快这可发生在20～30min内[2]，致使短期内出现ICP增高及恶性循环，引发枕骨大孔疝致呼吸骤停，是该类患者致残、致死的主要原因，故早期实施积极有效的抢救措施非常重要。对于生命体征不平稳，甚至呼吸、心跳极弱的濒死患者，只采取药物治疗无法挽救生命，其中关键在于建立“时间观念”，一切诊疗措施必须争分夺秒，尽快进行影像学检查明确疾病，一旦确诊为重症颅脑疾病，均应在第一时间内行快速细孔钻颅侧脑室外引流术。

快速细孔钻颅侧脑室外引流术在脑出血破入脑室系统治疗中的应用，原发性脑室出血和各种出血性卒中导致的继发性脑室积血均发病急骤，且出血量较大，易出现血凝块堵塞脑室系统造成急性梗阻性脑积水，加剧颅内压增高的进程，使病情急剧恶化，形成急性脑疝[3-4]，另外出血本身及分解产物对脑干，下丘脑有刺激和直接损害作用而导致中枢性继发性损害[5]。因此，及时有效的清除脑室内积血是治疗成败的关键[6]，使用快速细孔钻颅侧脑室外引流术后可迅速缓解脑水肿，梗阻性脑积水引发的急性颅内压增高，阻断高颅压诱发脑疝导致死亡的恶性循环，通过持续引流减少血液分解成分对脑血管和脑组织的继发性脑损害。

出院的143例患者中病死率13%，低于国内外文献统计GCS 3 ～ 8分的病死率21.31%[7]、21.2%[8]、23%[9]、25.7%[10]。对重症颅脑损伤的患者应用脑室外引流越早越好，最好在引发急性颅内高压和急性脑水肿之前2h之内进行，因为此时侧脑室尚未受挤压变形。

对于并发颅内血肿、脑挫裂伤严重及占位效果明显者，应首先考虑开颅手术治疗。

由于该手术简易、快捷地将血性脑脊液引流至体外，使ICP与脑室内压力迅速降低，而周围肿胀及水肿的脑组织压力高，形成压力梯度[11]促使水肿液向压力低的脑室内渗透，从而阻断了脑肿胀发展。

持续引流可减少脑脊液中红细胞分解后产生引发脑血管痉挛的各种活性物质，从而有效地避免脑血管痉挛、脑梗死等并发症的发生。

快速细孔钻颅侧脑室外引流术的优点为时间短，操作简单，创伤小，费用低，直接引流脑脊液，降低颅内压，可溶解脑室内积血，有利于积血排出；避免梗阻性脑积水的发生，改善脑脊液循环，可减少脱水剂的用量，降低肾毒性；此手术不必去手术室，由一名医生在床旁进行操作，5min内即可完成，能为抢救重症患者赢得50～60min的宝贵时间；快速细孔钻颅侧脑室外引流术只需剃除前额部毛发，而传统的Dandy钻颅术则需剃光头，从美观和时间的角度快速细孔钻颅侧脑室外引流术更有优势。因而该技术的“快捷、简便”是提高治疗效果和降低病死率的关键，可完全替代传统的Dandy钻颅术[12]。

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（收稿日期：2014-11-17）endprint