张莉??吴乃文??周露

[摘要] 目的 探讨完全性前置胎盘植入子宫瘢痕的临床治疗经验。 方法 回顾性分析我院2004年1月～2013年1月收治入院的前置胎盘+瘢痕子宫伴出血患者共34例，其中11例伴胎盘植入患者的临床资料。 结果 11例伴胎盘植入患者术中发现大部分植入9例，1/4面积植入的2例，子宫次切5例，子宫全切2例，手术患者术中至术后2h内出血量介于200～6000mL之间，平均出血量（1571.6±82.3）mL，出院未手术2例，其余（宫腔填塞纱布）2例保守治疗成功，无一例发生死亡。 结论 胎盘植入是产科严重的并发症，做好产前检查是改善预后的关键，当并发大出血时需行子宫切除术，非急症者可进行保守治疗。

[关键词] 完全性前置胎盘；胎盘植入；子宫瘢痕；治疗

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-88-03

随着剖宫产在产科应用增加，其中前置胎盘是一种严重的并发症，是导致产妇妊娠晚期出现出血症状的重要原因，当患者出现合并瘢痕子宫症状后大出血几率大大增加，产妇有严重的生命危险[1]。为提高前置胎盘合并瘢痕子宫产妇的生存率，本研究选取本院11例完全性前置胎盘植入子宫瘢痕患者进行临床治疗分析，现将具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取的研究对象是来自本院2004年1月～2013年1月之间接收诊治的完全性前置胎盘植入子宫瘢痕产妇11例，年龄21～45岁，平均（31.5±2.7）岁，孕龄28～40周，平均孕周为（36.8±3.1）周，下腹耻骨联合上均见横行手术瘢痕。彩超示：宫内单活胎，0级胎盘，子宫前壁5例、前壁下段3例、胎盘后壁3例。

1.2 临床诊断

对所有患者进行临床B超或彩超检查，按照《妇产科学》第6版前置胎盘诊断标准[2]：以妊娠28周以后子宫下段附着胎盘，胎盘下缘可至宫颈内口或覆盖子宫内口，位置低于胎先露处，对患者进行胎盘诊断，前置胎盘表现为完全性2例，部分性6例，边缘性3例；产后所有患者均经胎盘与胎膜检查确诊。

1.3 治疗

患者确诊后行利凡诺（长春长红制药有限公司，H22022179）100mg羊膜腔注射，72h后无宫缩及阴道流血，宫颈硬，宫口未开，可给予米索前列醇片（湖北葛店人福药业有限责任公司，H20073696）0.1mg阴道上药软化宫颈，诱导宫缩，如72h后患者无宫缩，则引产失败。再次给予利凡诺100mg，48h后仍无宫缩，可在腰硬麻醉下行子宫下段剖宫取胎术，取子宫下段横切口，切开子宫下段，切口处见胎盘组织覆盖下段，立即清除胎盘组织，卵圆钳取出粘连胎盘，如见子宫下段收缩差，子宫下段渗血，分次子宫肌注射催产素（深圳市国源药业有限公司，Z20100059）60U、欣母沛（常州四药制药有限公司，H20094183）250μg，米索前列醇0.4mg肛门给药，促进子宫收缩，立止血肌注，子宫下段仍然渗血，可在渗血处分别8字缝合，仍然出血，行子宫动脉结扎，条状纱布折叠填塞宫腔和子宫下段，观察阴道少量出血，若出血在3000～50 000mL，均行子宫切除术[3]。用1/0号可吸收线连续缝合子宫切口全层，检查创面无渗血，子宫收缩尚好，逐层关腹。术毕手术室继续观察阴道出血情况及生命征。

2 结果

本研究中前置胎盘+瘢痕子宫伴出血共34例，其中11例伴胎盘植入，术中发现大部分植入9例，1/4面积植入的2例。子宫次切5例、子宫全切2例、手术患者术中至术后2h内出血量介于200～6000mL之间，平均出血量（1571.6±82.3）mL，出院未手术2例、其余（宫腔填塞纱布）2例保守治疗成功，无一例发生死亡。详见表1。

3 讨论

前置胎盘是剖宫产术后常见的并发症，对患者再次妊娠影响较大，当患者出现前置胎盘合并子宫瘢痕情况后在剖宫产中较易出现不可控制的大出血情况[4]，因此临床应积极做好急诊准备，术中注意观察患者出血情况，及时进行止血处理[5]。综上所述，前置胎盘合并瘢痕子宫患者刨宫产术中出血量较高，增加产妇危险性，临床进行积极止血可有效改善预后[6]。完全性前置胎盘植入子宫瘢痕患者中期引产要严格按照临床操作规范“计划生育学分册”规定人工终止妊娠方法及适应证，钳刮术：适应10～14周以内；米非司酮配伍米索前列醇用于早孕49d；利凡诺羊膜腔注射和水囊引产术：用于14～27周中期妊娠引产；经腹剖宫取胎术：用于16～24周孕妇，其他方法引产失败者；米非司酮配伍米索前列腺素中期引产：曹泽义主编“中华妇产科学”和复旦大学附属妇产科医院将米非司酮150mg顿服法加米索前列腺素0.2mg，用于11～16周妊娠引产。

资料显示[7]，米非司酮配伍米索前列腺素使宫颈软化扩张，目前研究中期瘢痕子宫是安全有效的。文献报道[8]利凡诺配伍米非司酮引产能协同宫颈扩张和子宫收缩同步，缩短产程，减少宫颈裂伤和子宫破裂。完全性前置胎盘植入子宫瘢痕患者2次利凡诺+米索前列腺素引产失败，选择剖宫取胎术是正确的。剖宫取胎术相对安全[9]。中期妊娠瘢痕子宫胎盘前置状态引产，首先应对患者风险评估：（1）彩超应确定胎盘位置与子宫切口的关系，胎盘位于子宫瘢痕处，或覆盖子宫颈内口，易大出血[10]；（2）子宫瘢痕处回声不连续、不均匀或过度薄弱区，易子宫破裂[11]；（3）多次刮宫发生胎盘粘连或胎盘植入的可能性较大，易大出血[12]；（4）多次或古典式剖宫产，子宫破裂的可能性大。妊娠34周前B超示胎盘低置状态，一般不作前置胎盘的诊断。因妊中期胎盘占据宫腔一半的面积。胎盘覆盖内口的机会较多，妊晚中期子宫下段形成及伸展胎盘随子宫体上移而变成正常位置胎盘[13]。孕晚期前置胎盘发生率为0.25%～0.5%[14]。

剖宫取胎术术中见胎盘组织完全覆盖在切口及内口处，卵圆钳钳夹粘连胎盘块状取出，胎盘不能完整快速取出亦是大量血液原因，由于下段瘢痕和肌层菲薄对缩宫剂无效，渗血处分别8字缝合3针有一定效果，但止血效果不理想，行子宫动脉结扎，条状纱布折叠填塞宫腔和子宫下段，出血明显减少，如仍出现阴道出血增多，应采取切除子宫。瘢痕子宫胎盘前置状态如果经阴道娩出患者风险更大，胎盘位于子宫瘢痕覆盖子宫颈口，使胎儿无法经阴道娩出，极易发生大出血，另外由于孕中期宫颈不成熟，坚韧，胎儿骨骼已发育。难以通过未扩张的宫颈，极易造宫颈裂伤出血，唯一方法为剖宫取胎术，如大出血各种方法处理无效情况下应立即行切除子宫。为了术中减少出血，术前行子宫动脉栓塞是行之有效的方法。

[参考文献]

[1] 林小磊.前置胎盘病因的探讨[J].中国医药指南，2009，7（24）：60-61.

（下转第页）

（上接第页）

[2] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：121.

[3] Stafford IA，Dashe JS，Shivvers SA.Ultrasonographic cervical length and risk of hemorrhage in pregnancies with placenta previa[J].Obstet Gynecol，2010 Sep：116（3）：595-600.

[4] Law LW，Chor CM，Leung TY.Use of hemostatic gel in postpartum hemorrhage due to placenta previa[J].Obstet Gynecol，2010，116（2）：528-530.

[5] 李晓筑，陆静，郭铭川.32例前置胎盘的临床分析[J].四川医学，2009，30（10）：1552-1554.

[6] 丁卫.前置胎盘合并瘢痕子宫剖宫产30例临床分析[J].安徽医学，2011，32（4）：486-487.

[7] 何拉曼，邹敏芸，吴承真.前置胎盘合并瘢痕子宫剖宫产术35例临床分析[J].江西医药，2010，45（8）：758-759.

[8] 吕述彦，曹继蕴.剖宫产后再次妊娠并发前置胎盘的危险分析[J].中国现代医生，2007，45（22）：13-14.

[9] 张荔.胎盘植入36例分析[J].中国误诊学杂志，2009，22（25）：6227-6228.

[10] Comstock CH.Antenatal diagnosis of placenta accreta：a review[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2005，26（1）：89-96.

[11] 庹闽.剖宫产瘢痕部位妊娠临床分析20例[J].中国医药指南，2009，7（12）：59-60.

[12] 陈茜，蔡敏.评价胎盘植入的超声诊断标准[J].中国优生与遗传杂志，2009，22（12）：67-68.