席永强，王娟萍，郭兴华 (山西省运城市中心医院，山西 运城 044000)

结直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着影像检查技术的提高及生活方式的改变，结直肠癌的发病率有逐年增长和趋于年轻化的趋势［1－2］。结直肠癌术前的准确分期对治疗方案的选择及预后的评估具有重要意义。本文旨在探讨多层螺旋CT(MSCT)平扫及增强扫描在结直肠癌术前分期中的诊断价值，并分析影响CT 诊断的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集我院2012 年2 月～2013 年4 月电子肠镜检查怀疑并经术后病理证实为结直肠癌的51 例患者的临床及影像资料。男30 例，女21 例;年龄41 ～73 岁，中位年龄58 岁;病程半个月～1 年;全部患者术前均未经任何治疗;术后病理诊断均为腺癌。

1.2 设备及参数:扫描前一天嘱患者进少量流食，次日早晨用肥皂水清洁灌肠，检查前肛门注水800 ～1 000 ml，检查采用飞利浦64 排螺旋CT 机，扫描前嘱患者缓慢呼吸，禁止讲话以减少呼吸或运动伪影。扫描范围自膈顶至耻骨联合。扫描参数为:管电压120 kV，管电流200 mA，层厚5 mm。增强扫描用双筒高压注射器(美国Medrad 公司)在肘前静脉注射非离子型对比剂碘海醇100 ml，注射速率3.0 ml/s，动脉期25 s，静脉期55 s。对原始数据进行1 mm 层厚的图像重建及多平面重组。

1.3 诊断标准及结果分析:影像学资料分别由两名经验丰富的影像科医生不参考病理资料进行术前TNM 分期，由普外科医生根据CT 图像对肿瘤进行手术切除，并将切除组织行病理大切片观察，最后将病理结果与CT 术前诊断结果进行对照比较。

所有患者肿瘤的分期标准按国际抗癌联盟(UICC)提出的TNM 临床分类法进行MSCT 术前分期。T 代表原发肿瘤:T0:无原发肿瘤证据;Tis:原位癌;T1:肿瘤侵及黏膜下层;T2:侵及固有肌层;T3:肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织;T4:肿瘤穿透腹膜脏层、肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。N 代表局部淋巴结:N0:无局部淋巴结转移;N1:1 ～3 枚淋巴结转移;N2:4 个以上结肠周围淋巴结转移。M 代表远处转移:M0:无远处转移;M1:有远处转移。

1.4 统计学方法:应用SPSS18.0 统计软件分析所有数据，用Kappa 值检验方法评价MSCT 对结直肠癌术前分期与术后病理诊断结果的一致性。Landis 等［3］将Kappa 系数按大小分为六个等级，分别代表一致性的强弱程度。若Kappa 系数＜0，一致性强度极弱;Kappa 系数=0 ～0.2，微弱;Kappa 系数=0.21 ～0.40，弱;Kappa 系数=0.41 ～0.60，中度;Kappa 系数=0.61 ～0.80，高度;Kappa 系数=0.81 ～1.0，极强。

2 结果

所有患者均顺利完成结肠注水MSCT 扫描检查，并得到轴位及多平面重组图像。检查过程中所有患者无明显不适，检查完毕后均安返病房。51 例结直肠癌中盲肠癌3 例，升结肠癌11例，横结肠癌5 例，降结肠癌8 例，乙状结肠癌9 例，直肠癌15例。

2.1 CT 对肿瘤的T 分期:CT 判定肿瘤的T 与术后病理结果对照见表1。术前CT 诊断T1期8 例，T2期7 例，T3期15 例，T4期21 例;术后病理证实T1期7 例，T2期8 例，T3期15 例，T4期21 例。CT 术前T 分期总的符合率为84.31%(43/51)。术前CT 诊断T 分期的Kappa 值分别为T1期0.77，T2期0.61，T3期0.81，T4期0.92。

2.2 CT 对肿瘤的T 分期:CT 诊断结直肠癌淋巴结转移的标准:对直径＞1 cm 的淋巴结，考虑为转移。另外，当淋巴结呈边缘强化中心液化坏死出现低密度的征象时，不论淋巴结大小均应考虑转移。术前CT 诊断N0期22 例，N1期20 例，N2期9例;术后病理证实N0期23 例，N1期18 例，N2期10 例。CT 术前N 分期总的符合率为84.31%(43/51)。术前CT 诊断N 分期的Kappa 值分别为N0期0.80，N1期0.67，N2期0.81。见表1。

图1 T1 期乙状结肠癌平扫及增强扫描:平扫见黏膜层增厚突入肠腔内，增强扫描可见强化

图2 T2 期乙状结肠癌平扫及增强扫描:平扫见黏膜层增厚，增强扫描可见肿瘤强化并累及浆膜层

图3 T3 期乙状结肠癌平扫及增强扫描:乙状结肠肠壁明显增厚，浆膜层表面不光滑，且邻近间隙略模糊

图4 T4 期乙状结肠癌平扫及增强扫描:肠壁明显增厚，管腔变窄，肿瘤已累及周围脂肪间隙，并见周围脂肪间隙内絮状密度增高影

CT 对M 分期的诊断:51 例结直肠癌患者中4 例发生肝转移均被CT 发现。见图1 ～4。

表1 51 例结直肠癌患者CT 术前分期与术后病理结果的对照比较

3 讨论

直肠及结肠具有传输、贮存食物残渣、提供微菌群的生长环境及调节电解平衡等重要作用，在消化系统中占有极为重要的地位。因此，要尽最大可能地保护患者的胃肠道功能，满足患者提高生存质量的要求，术前的准确诊断及合理选择治疗方案尤为重要。要达到既保留肠道的功能，又能根治肿瘤的目的，结直肠癌术前准确评估肿瘤的位置、累及范围、淋巴结转移等至关重要［4］。常规CT 和单层螺旋CT 对结直肠癌检查的准确性不高［5－6］。MSCT 的图像分辨率高，并且可进行容积扫描，可以提高结直肠癌T 分期的准确率［7］。

3.1 MSCT 对直结肠癌T 分期:CT 具有很好的密度分辨率，借助腹腔脂肪低密度的背景及肠道内注水使肠管充盈的对比，可以观察肠道的细微结构，增强扫描轴位可以显示黏膜及黏膜下病变的异常强化、病变与周围组织之间的关系。多平面重组可以获得冠状、矢状或任意斜面的二维图像，在一定程度上弥补了CT 不能按任意角度扫描的缺憾。

结直肠癌CT 图像中T1期表现为黏膜层增厚中度强化(见图1)，T2期肠壁增厚，全层强化，但浆膜层与外周脂肪边界间清晰(见图2);T3期病变累及浆膜层，且外周脂肪间隙模糊(见图3);T4期可见肿瘤累及周围脂肪间隙，并可见周围脂肪间隙内絮状密度增高影(见图4)。本组病例中术前CT 诊断与术后病理比较T 分期的Kappa 值分别为T1期0.77，T2期0.61，T3期0.81，T4 期0.92。统计结果显示CT 对T3及T4期的诊断结果与术后病理一致性极强，对T1及T2期的诊断与术后病理一致性较强。分析出现假阳性与假阴性的主要原因有:①文献报道［8］CT 对肠壁的黏膜层、黏膜下层、浆肌层能够清晰显示，但本研究中大部分肠道仅以一层显示，肿瘤是否侵及固有肌层不易观察，T1期与T2期鉴别较困难;②CT 对肠周围脂肪间隙的模糊不能鉴别是炎性病变、反应性增生或是肿瘤侵及;③肿瘤侵及脂肪间隙范围较小、强化不明显时，CT 较难发现。

3.2 MSCT 对直结肠癌N 分期:淋巴结是否转移对于结直肠癌手术方式的选择和患者的预后有着重要的影响。目前，对于淋巴结性质的研究不少学者提出不同看法。钱农等［9］提出淋巴结的大小是判断转移的重要指标，但结肠癌的淋巴结转移中约31%的淋巴结直径小于4 mm。另外，淋巴结的转移还与淋巴结的强化程度、内部密度、边界等有密切的关系，转移淋巴结呈相对高密度或中心低密度周边高密度［10－11］。本研究将直径＞1 cm 的淋巴结，考虑为转移，结果显示术前CT 诊断N 分期的Kappa 值分别为N0期0.80，N1期0.67，N2期0.81。分析误诊或漏诊原因可能是:①炎性反应性增生的淋巴结CT 易误诊为转移淋巴结;②转移淋巴结较小，且增强扫描强化不明显，CT诊断较困难。③CT 诊断淋巴结转移时还应根据其形态、密度变化等联合诊断。

CT 对结直肠癌有无远处转移也有很好的提示作用，本组患者中4 例发生肝转移均被CT 发现。有无远处转移是决定预后的主要因素之一，结直肠癌最常见的转移部位是肝脏，其次为肺［12－13］。MSCT 扫描是目前检查结直肠癌远处转移主要手段。

综上所述，MSCT 增强扫描结合多平面重组技术能够很好地显示结直肠癌的部位、大小、形态、累及范围及淋巴结的转移情况等，可以较准确地对结直肠癌进行术前分期，对治疗方案的选择及预后的评估具有重要意义，且CT 扫描时间短，不受肠道狭窄程度的影响，可以在临床推广应用。

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