李辉，高学中，彭月萍，梅冬冬

(1 安徽医科大学阜阳临床学院肾内科，安徽 阜阳 236000； 2 阜阳市人民医院肾内科)



糖尿病对腹膜透析病人临床指标的影响

李辉1，高学中2，彭月萍2，梅冬冬2

(1 安徽医科大学阜阳临床学院肾内科，安徽 阜阳 236000； 2 阜阳市人民医院肾内科)

目的 分析糖尿病肾病腹膜透析(PD)病人的临床现状，以采取有效措施减少并发症，提高病人生存质量。方法 选取接受PD治疗3个月以上的病人36例，其中非糖尿病组病人22例，糖尿病组病人14例。以主观综合性营养评估法(SGA)及血总蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、前清蛋白(PA)等指标对两组进行营养状况评估；采用酶联免疫吸附试验(ELISA)方法检测血清超敏C反应蛋白(Hs-CRP)，进行微炎症状态评估；以下肢水肿程度评价两组病人的容量负荷；检测两组病人血红蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等生化指标；比较两组病人过去1年内腹膜炎发生率。结果 两组营养不良发生率和Alb、PA水平比较差异有显著性(χ2=6.44，t=2.12、2.66，P<0.05)。糖尿病组血清Hs-CRP水平高于非糖尿病组(t=2.13，P<0.05)。两组水肿程度差异有显著性(χ2=5.68,P<0.05)。糖尿病组腹膜炎年发生率明显高于非糖尿病组(χ2=9.88，P<0.05)。结论 糖尿病PD病人较非糖尿病者更易出现营养不良、高容量负荷、感染和微炎症等并发症，应采取针对性防治措施减少并发症。

腹膜透析；糖尿病；营养不良；贫血；感染

近年来，糖尿病肾病(DN)已在终末期肾脏病(ERSD)中占有很大比例，腹膜透析(PD)以能较好保留残余肾功能、低交叉感染危险、无需血管通路、血流动力学影响小等优点，一直为DN病人肾替代疗法之一。然而近期调查显示，DN病人仅占PD总人数的11.8%[1]，可能因为糖尿病病人残余肾功能下降很快，高炎症状态、营养不良、高糖血症等影响病人的生存质量[2]，容量平衡问题增加了病人的心脑血管意外发生率。本文对在我院接受PD治疗的糖尿病和非糖尿病病人主要的临床指标进行了比较，旨在探讨影响糖尿病PD病人生存状况的主要相关因素，为提高其生存质量提供对策。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010年1月—2013年10月，选取在阜阳市人民医院腹膜透析中心接受治疗的病人共36例，其中糖尿病组(A组)病人14例，原发病均为2型糖尿病；非糖尿组(B组)病人22例，原发病均为慢性肾小球肾炎。入选标准：稳定持续性非卧床PD治疗3个月及以上；采用华仁医药有限公司生产的15和25 g/L的常规乳酸盐腹膜透析液,每天6～8 L；愿意参加本研究。排除标准：近1个月来并发腹膜炎和其他各部位感染，有严重心力衰竭、急性心肌梗死、胃肠道疾病、活动性肝病、创伤及手术史等。

1.2 观察指标

以主观综合性营养评估法(SGA)[3]及血总蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、前清蛋白(PA)等指标对两组病人进行营养状况评估；采用酶联免疫吸附试验(ELISA)方法检测血清超敏C反应蛋白(Hs-CRP)水平，进行微炎症状态评估；以下肢水肿程度(轻度，踝部以下水肿；中度，膝关节以下水肿；重度，水肿至膝关节以上或全身水肿)评价两组病人的容量负荷；检测两组病人血红蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等生化指标；观察记录两组病人过去1年内PD相关腹膜炎发生率。

2 结 果

2.1 两组病人一般资料及生化指标比较

两组病人的年龄、性别、透析龄、尿素清除指数(Kt/V)、腹膜平衡试验(PET)4 hD/PCr、体质量指数(BMI)及Scr、TP、BUN水平差异无显著性(P>0.05)。两组病人血Alb、PA、Hs-CRP水平比较差异有显著性(t=2.12～2.66，P<0.05)。见表1。

2.2 两组病人主观营养状况及容量负荷评价

PD病人的总体营养不良发生率为47.2%(17/36)，其中非糖尿病组为31.8%(7/22)，糖尿病组为71.4%(10/14)，糖尿病组病人营养不良发生率显著高于非糖尿病组(χ2=6.44，P<0.05)。PD病人总体贫血发生率为80.5%(29/36)，其中非糖尿病组为77.3%(17/22)，糖尿病组为85.7%(12/14),两组贫血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。PD病人总体水肿发生率为69.4%(25/36),糖尿病组为92.9%(13/14)，非糖尿病组为54.5%(12/22)，糖尿病组水肿发生率显著高于非糖尿病组(χ2=5.68，P<0.05)。

2.3 腹膜炎发生率

PD病人的总体腹膜炎年发生率为33.3%(12/36)，非糖尿病组为13.6%(3/22)，糖尿组为64.3%(9/14)，糖尿病组的腹膜炎年发生率明显高于非糖尿病组(χ2=9.88，P<0.05)。

表1 两组病人一般资料及生化指标比较

3 讨 论

近年来随着糖尿病患病率的增加，DN逐渐成为我国ESRD的主因，PD治疗易并发营养不良、微炎症状态、感染、心脑血管事件，成为DN病人行长期PD治疗的主要困难。有研究显示，PD病人以SGA评价的营养不良发生率达18%～56%[4-5]，糖尿病PD病人营养不良发生率明显较非糖尿病者高。本文结果显示，以SGA评价，PD病人总体营养不良的发生率为47.2%，糖尿病组营养不良发生率为71.4%，与国内外有关文献报道相符合[6]。糖尿病病人由于其特有的自主神经病变导致胃肠道功能紊乱，使用高糖PD液增加胰岛素的用量及PD液导致的腹部饱胀感，使病人普遍食欲较差，蛋白摄入量减少，另每日自PD液中丢失的蛋白质可多达10.5 g左右[7]。糖尿病可累及腹腔内的微血管，导致电荷屏障破坏，腹膜通透性增高，增加了蛋白质从腹膜转运过程的丢失。且糖尿病PD病人腹膜转运类型以高转运类型相对较多，使得PD病人更易丢失蛋白质[8]。本研究中两组病人PET试验4 hD/PCr值虽然差异无显著性，但是糖尿病组4 hD/PCr值较非糖尿病组高，而且36例病人中有高转运者3例，均为糖尿病病人。两组PD病人普遍存在低蛋白血症，糖尿病组较非糖尿病组更加明显，说明糖尿病病人更易出现营养不良。

PD病人普遍存在微炎症状态，而糖尿病病人由于糖脂代谢紊乱，终末糖基化产物(AGEs)和葡萄糖降解产物(GDP)的蓄积，短暂腹膜内酸中毒等因素触发活性氧簇的生成和诱导炎症级联反应，使得糖尿病PD病人血清炎性递质水平高于非糖尿病者。微炎症状态可导致营养不良，而营养不良多伴有高炎症状态[9]。Hs-CRP是目前公认的临床广泛用于检测微炎症状态的指标。本文PD病人Hs-CRP水平普遍升高，糖尿病病人较非糖尿病更高。炎症反应可通过多种途径抑制促红细胞生成素(EPO)的活性，抑制内源性EPO的合成，使外周血红细胞寿命缩短，引起铁的利用障碍，加重贫血。PD病人贫血发生率可达80%左右，而糖尿病PD病人更易发生贫血[10]。本文的研究结果显示，两组病人总体贫血发生率为80.5%，糖尿病组贫血发生率高于非糖尿病组，但差异无显著性，可能由于样本量较少的缘故。

本文结果还显示，非糖尿病病人容量超负荷发生率为54.5%，而糖尿病病人高达92.9%。终末期DN的容量负荷控制困难[11]，因ERSD多伴有水钠潴留，糖尿病的高胰岛素血症和外源性胰岛素的使用进一步加重了水钠潴留，而容量超负荷使心室排血量进一步降低，形成恶性循环。另外，糖尿病病人有多饮习惯，每天液体摄入较多，且DN病人腹膜转运特性多为高转运，容量清除差。为了减少容量负荷，往往通过增加透析液渗透压以达到超滤的目的，致使病人血糖升高，加重了其口渴和多饮，使DN病人容量控制更加困难。

综上所述，影响糖尿病PD病人生存质量的因素来自多方面，应积极控制血糖，尽量纠正病人低蛋白血症及贫血，尽量避免使用高渗腹膜透析液，限制水盐摄入、控制容量负荷[12]，积极预防感染，结合不同病人实际情况提供个性化PD处方。

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(本文编辑 马伟平)

IMPACT OF DIABETES ON CLINICAL MARKERS IN PATIENTS UNDERGOING PERITONEAL DIALYSIS

LIHui,GAOXuezhong,PENGYueping,MEIDongdong

(Department of Nephrology, Fuyang Clinical Medical College of Anhui Medical University, Fuyang 236000, China)

ObjectiveTo analyze the status quo of patients with diabetic nephropathy (DN) undergoing peritoneal dialysis (PD),decrease complications and improve their quality of life.MethodsThirty-six patients-22 in non-diabetic group, and 14 in diabetic group-received PD for more than three months were enrolled in this study. Applying subjective global assessment (SGA), total protein (TP), serum albumin (Slb), prealbumin (PA), and nutritional status of patients in both groups were assessed. Using enzyme-linked immunoassay (ELISA) to detect serum high sensitivity C-reactive protein (Hs-CRP) for evaluation of micro-inflammatory state. The edema of legs was recorded to estimate the volume load of the patients. The biomarkers such as hemoglobin (Hb), serum creatinine (Scr), blood urea nitrogen (BUN), and others were measured. The incidence of peritonitis in the past one year in patients between the two groups was compared.ResultsThe differences of SGA,Alb,and PA between the two groups were statistically significant (χ2=6.44;t=2.12,2.66;P<0.05). Compared with the non-diabetic group, the level of Hs-CRP in the diabetic group was higher (t=2.13,P<0.05). The difference of the degree of edema between patients in the two groups was significant (χ2=5.68,P<0.05). The annual incidence of peritonitis in the diabetic group was higher than that in the non-diabetic (χ2=9.88,P<0.05).ConclusionComplications like malnutrition, high volume loading, infections and micro-inflammation are more prone to appear in diabetic patients who receive peritoneal dialysis than non-diabetic ones, preventive and curative measures targeting the complications should be conducted.

peritoneal dialysis; diabetes mellitus; malnutrition; anemia; infection

2015-01-21;

2015-05-28

李辉(1989-)，男，硕士研究生。

高学中(1973-)，男,主任医师，硕士生导师。

R587.24;R459.51

A

1008-0341(2015)04-0476-03