李兆栋，王相国，左书耀

(1 淄博市临淄区人民医院放射科，山东 淄博 255400； 2 青岛大学附属医院核医学科)



125I放射性粒子植入对放疗后复发颈部淋巴结转移瘤近期效果

李兆栋1，王相国1，左书耀2

(1 淄博市临淄区人民医院放射科，山东 淄博 255400； 2 青岛大学附属医院核医学科)

目的 探讨CT引导125I放射性粒子植入治疗放疗后复发颈部淋巴结转移瘤近期效果。方法 采用CT引导下经皮穿刺组织间植入125I放射性粒子方法，治疗放疗后复发颈部淋巴结转移瘤的病人48例，淋巴结总数69个，直径1.5～5.5 cm。结果 术后2个月复查，淋巴结完全缓解(CR)55个，部分缓解(PR)9个，无变化(NC)5个，进展(PD)0个，有效率为92.75%。术后6个月复查，CR者57个，PR者8个，NC者3个，PD者1个，有效率为94.20%。无病人死亡，无病人出现血管栓塞。术后1个月内局部皮肤红肿8例，未经特殊处理自愈；术后6个月局部色素沉着10例。结论 CT引导经皮穿刺125I放射粒子植入治疗放疗后复发颈部淋巴结转移瘤近期效果好，创伤小，并发症发生率低。

头颈部肿瘤；肿瘤转移；肿瘤复发,局部；放射疗法,计算机辅助

全身众多淋巴结中约300枚位于颈部,由于颈部淋巴结引流丰富，头颈部及全身不同部位的原发肿瘤均可发生颈部淋巴结转移。当发生该处淋巴结转移时，多已无外科手术治疗的可能。临床上其治疗多首选放疗，但因受颈部正常组织耐受量的限制，往往难以给予足够的放疗剂量，并且放疗后极易引起颈部组织纤维硬变、挛缩。放疗后复发或残余是颈部淋巴结转移瘤治疗失败的重要原因之一。颈部淋巴结转移瘤放疗复发或残余病灶手术切除的适应证较窄，且术后常发生切口感染、坏死、积液及不愈合等并发症，很大程度上降低了病人的生存质量和生存时间[1]。CT引导下经皮穿刺组织间植入125I放射性粒子是一种使用密封的125I放射源，在近距离内释放放射线，通过组织间插植照射来治疗肿瘤的方法。2010年1月—2012年6月，我们对48例病人69个放疗后复发或残余颈部淋巴结转移瘤病灶，行CT引导下组织间125I粒子植入术，取得了较好的近期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

放疗后复发或残余颈部淋巴结转移瘤病人48例，男28例，女20例；年龄49～85岁，平均67岁。原发灶为鼻咽癌9例，食管癌9例，舌癌6例，喉癌6例，乳癌6例，肺癌6例，牙龈癌3例，甲状腺癌3例。原发灶均经病理学检查明确诊断；放疗后复发或残余淋巴结经穿刺活检或CT检查发现，对于CT检查难以确认的淋巴结应用彩超、MR或PET-CT进行确认。根据美国癌症协会(AJCC)提出的颈部淋巴结转移的诊断标准(最大直径>1.5 cm)，本组淋巴结直径1.5～5.5 cm，平均2.5 cm；每例病人转移淋巴结1～3个，平均1.4个，淋巴结总数69个。所有治疗经医院伦理委员会同意并与病人或家属签订知情同意书。

1.2 仪器及设备

三维计划系统(TPS)为广东珠海和佳医疗设备有限公司生产；引导设备为GE ProSpeed AI 螺旋CT，由美国GE公司生产；125I放射粒子和植入器均为天津赛德生物科技有限公司生产，放射粒子长为4.5 mm，直径0.8 mm，半衰期为59.6 d，能量为27.4～35.5 keV，粒子活度为(2.2～3.0)×107Bq，有效治疗半径1.7 cm；18G粒子植入针为日本八光公司生产。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 病人术前检查心电图、血常规、出凝血时间等，向病人及其家属告知术中及术后可能存在的并发症和注意事项并签字同意。行CT扫描，扫描范围自颅底至主动脉弓水平，靠近血管的病变注入含碘对比剂增强扫描(图1A)，层厚5 mm，层间隔5 mm。由医学影像科、肿瘤放疗科、头颈外科医师共同阅片并设计粒子植入计划，将胶片数据输入计算机TPS系统，确定治疗靶区，并将粒子植入的处方剂量和粒子活度输入TPS，计算出靶区内粒子分布图及粒子总数和位置。

1.3.2 术中操作 病人根据病变部位取适当体位，卧于CT检查床上，检查床的高度要保证植入针能通过扫描孔径并兼顾术者操作舒适。在病变部位贴定位标记，CT扫描，根据治疗计划每一层面上所需植入粒子数量和位置，确定每一层面上合适的皮肤进针点和最佳进针路径。在皮肤上用甲紫药水标记进针点，取走定位标记，退出检查床，常规消毒、铺无菌洞巾，局部麻醉，将粒子植入针按照预定的路径穿刺到预定深度，再次CT扫描确定针尖位于预定靶点，拔出针芯，经针鞘依次植入125I粒子至病灶内(图1B)。术后包扎并局部加压。

1.4 疗效评价

分别于术后2、6个月对病人行CT检查，根据《WHO实体瘤疗效评价标准》[2]进行疗效评定。完全缓解(CR)：病灶完全消失超过1个月；部分缓解(PR)：病灶最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月；病变稳定(SD)：病灶两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月；进展(PD)：病灶两径乘积增大超过25%。CR率+PR率为治疗总有效率。

2 结 果

2.1 临床疗效

术后2个月复查，CR者55个，PR者9个，NC者5个，PD者0个，有效率为92.75%(图1A～C)。术后6个月进行复查，CR者57个，PR者8个，NC者3个，PD者1个，有效率为94.20%(图1D、E)。

A～C为甲状旁腺恶性肿瘤颈部淋巴结转移CT图像(病人，男，49岁)。A：粒子植入术前，CT增强扫描示右侧颈部增大淋巴结；B：CT引导下经皮穿刺依次植入125I放射性粒子；C：术后2个月复查示右侧颈部增大淋巴结CR。D、E为食管癌颈部淋巴结转移CT图像(病人，女，79岁)。D：粒子植入术前设计进针；E：粒子植入后6个月复查示淋巴结转移瘤CR。

2.2 并发症

全组48例病人69个病灶，共植入粒子1 050颗，术中未发生严重出血或形成血肿。2例病人术后2 d咳嗽时带少量血丝，未经特殊处理自行缓解。术后30 d出现皮肤红肿8例，换药后好转。随访至6个月时，淋巴结局部色素沉着10个，未经特殊处理自愈；无病人死亡或者发生血管栓塞。至随访结束，所有病人未出现白细胞下降及心肝肾功能异常。

3 讨 论

3.1 放疗后复发颈部淋巴结转移癌的治疗

淋巴结转移是肿瘤治疗失败的重要原因，在所有影响预后的因素中，淋巴结转移对生存率影响最大。临床上对颈部淋巴结转移瘤首选放射治疗，由于放疗造成的局部纤维化、血管闭塞等损伤，导致局部血供减少，化疗效果差，乏氧细胞增多导致放射敏感性降低，因此放疗后复发的治疗是一个临床难题。放疗后复发的头颈部肿瘤再程放疗副作用严重，3～4级放射性黏膜反应发生率达10%～32%，3～4级放射性皮肤反应发生率超过10%[3]。

3.2 CT引导125I粒子植入治疗颈部淋巴结转移瘤的可行性

近距离放射治疗起于19世纪初，至今有几百年的历史。恶性肿瘤内不同期相的癌细胞对射线敏感程度不同，处于DNA合成后期和细胞分裂期的癌细胞对射线敏感，处于休眠期的癌细胞对射线不敏感，这些对射线不敏感的癌细胞是造成肿瘤治疗失败和复发的重要原因。放射性125I粒子植入肿瘤内后首先破坏对射线敏感的癌细胞，当对射线敏感的癌细胞被杀死后，部分处于休眠期的细胞会进入分裂期，成为易被射线杀死的增殖期细胞[4-5]，如此反复会使大量的敏感细胞和不敏感细胞都被射线杀死，因此长时间持续释放射线的125I粒子能够取得显著的临床效果。放射性125I粒子植入治疗前列腺癌技术已相当成熟，NCCN指南中将其作为不能手术切除的前列腺癌首选的治疗方式之一。随着医学技术的快速发展，放射性125I粒子植入已广泛应用于多种实体肿瘤的治疗中并取得了满意的临床效果。PARK等[5]率先用125I粒子植入配合手术治疗晚期复发的头颈部恶性肿瘤，5年生存率延长到41%，并发症降至36%。

CT具有高密度分辨率，用于手术引导可以帮助术者精确定位靶区，而且可以清楚地显示病变的位置及其与毗邻结构的关系；CT增强扫描可以观察病变的血供情况及其与周围血管的关系，从而帮助术者避免术中损伤病灶周围的重要脏器。CT引导125I粒子植入治疗颈部淋巴结转移瘤是近距离治疗的一种方法，125I粒子穿透力弱，有效治疗半径约为1.7 cm，近距离照射疗效好，不易损伤周围脏器，临床操作过程易于防护[6-7]；125I粒子可以提高靶区与正常组织剂量分配比，连续低剂量照射使肿瘤细胞积聚在照射的敏感时相[8-11]，这些特点使肿瘤细胞受到最大程度的杀灭。由于125I粒子周围射线量迅速衰减，周围正常组织受量明显低于肿瘤组织受量，而且由于粒子释放的射线缓慢，正常组织可以在短期内修复，所以125I粒子在有效治疗肿瘤的同时对周围正常组织无明显损伤[12]。本文的研究结果也显示，CT引导125I粒子植入治疗颈部淋巴结转移瘤术后2个月有效率为92.75%，术后6个月有效率可达94.20%，而并发症仅为术后皮肤红肿(8个)和局部色素沉着(10个)，说明放射粒子治疗放疗后复发颈部淋巴结转移瘤的近期疗效满意，副作用轻微。

3.3 穿刺体位和穿刺点的选择

颈部穿刺的不利因素较多，如颈部解剖结构复杂，血管神经等结构交错；皮肤松弛，活动度大，凹凸较多，不利于定位和针的固定；颈部活动度大，需要病人密切配合。穿刺体位可选择仰卧、俯卧、仰卧并头向健侧倾斜，颈下垫衬枕头，双上肢尽量下伸，令病人将双手插入腰带内固定以避免双手运动导致颈部位置的变化。头部过仰，充分暴露穿刺靶区。病人头部及颈后可以垫一个垫子帮助其固定位置，但垫子的材料不宜过软，过软容易导致病人位置的改变，应选择外形与病人身体帖服性好的垫子。病人头部可以用带子固定，这样可以更好地固定颈部。定位及穿刺前将手术过程和术中可能出现的情况及应对方法向病人讲明，以避免术中病人说话、位置改变，对手术的精确性带来影响。穿刺点与靶病灶的连线应尽可能垂直皮肤，以避免穿刺针使皮肤移动造成穿刺偏差。当病灶靠近血管时，应在增强CT图像上选择进针点以避免穿刺针损伤血管。本文病人治疗过程由于注意到这些因素，手术全部顺利完成，且未发生因误伤血管造成的血肿。

3.4 穿刺手法

应一手固定皮肤、一手穿刺，防止穿刺时皮肤滑动；对于穿刺针附近的血管，尤其是动脉，亦应采取指压固定。另外应特别注意，CT图像上测量的进针距离受穿刺过程中皮肤凹陷、皮肤滑动的影响，往往穿刺深度和角度都发生变化。避免方法：麻醉时只需要麻醉针道，不要用药过量，避免局部皮肤隆起，影响操作精度；无论进针还是退针，应旋转进行，让针精确进出组织；穿刺过程中应该预先判断病灶的移动方向和程度，发生变化时及时纠正。植入粒子时，粒子距离皮肤超过1 cm，避免皮肤溃疡形成。本组病人在随访中亦未出现皮肤溃疡，证明这样操作是安全的。

3.5 并发症发生机制及预防方法

CT引导125I粒子植入治疗颈部淋巴结转移瘤主要并发症是局部皮肤红肿、溃疡，咳嗽、痰中带血，以及穿刺针道出血和血肿形成。皮肤溃疡多由于病人之前接受放疗后受照部位皮肤纤维硬化明显，修复能力差；或者粒子植入位置距离皮肤太近、数量过大，导致皮肤受照剂量过大，造成放射损伤。因此，粒子植入位置不能距离皮肤太近，距离大于1 cm时多可以避免皮肤溃疡的发生。咳嗽、痰中带血是由于深部的粒子刺激呼吸道黏膜所致，预防的方法是穿刺过程中要尽量避免直接损伤呼吸道黏膜，植入的粒子距离呼吸道超过1 cm。穿刺部位出血或血肿形成，主要是由于穿刺过程中损伤穿刺路径周围的血管所致，预防的方法是设计进针路线之前进行强化CT扫描，进针路线的设计要避开较大的血管，选择恰当的进针点；穿刺前明确穿刺路径上的危险区域，必要时反复CT扫描，准确判断针尖的位置并作出适当的调整，直达靶点。

综上所述，CT引导125I粒子植入治疗放疗后复发颈部淋巴结转移瘤疗效确切、安全、创伤小，值得在临床上推广。

[1] 胡效坤,张福君. CT介入治疗学[M]. 2版. 北京:人民卫生出版社, 2012:1460-1486.

[2] EISENHAUER E A, THERASSE P, BOGAERTS J, et al. Response evaluation criteria in solid tumors[J]. European Journal of Cancer, 2009,45:228-247.

[3] OHIZUMI Y, TAMAI Y, IMAMIYA S, et al. Prognostic factors of reirradiation for recurrent head and neck cancer[J]. American Journal of Clinical Oncology-Cancer Clinical Trials, 2002,25(4):408-413.

[4] 刘新峰,孙屹岩,刘晚霞,等. 放射性125I粒子治疗晚期非小细胞肺癌的效果[J]. 齐鲁医学杂志, 2013,28(1):33-36.

[5] PARK R, LIBERMAN F, LEE D L, et al. Iodine 125 seed implantations as an adjuvant to surgery in advanced recurrent squamous cell cancer of the head and neck[J]. Laryngoscope, 1991,101(4):405-410.

[6] 王俊杰. 放射性粒子治疗肿瘤临床应用规范[M]. 北京:北京大学医学出版社, 2011:1-3.

[7] 王俊杰,唐劲天,黎功. 放射性粒子近距离治疗肿瘤[M]. 北京:北京医科大学出版社, 2001:12-123.

[8] 胡效坤,王明友,杨志国,等. CT导引下经皮穿刺组织间植入125I放射微粒子治疗中心型肺癌的应用研究[J]. 中华放射学杂志, 2004,38(9):910-915.

[9] 胡效坤,尹成彬,王少奎,等. CT引导下125I放射粒子植入治疗胰腺恶性肿瘤[J]. 肿瘤研究与临床, 2007,19(10):681-683,686.

[10]胡效坤,乔志正,梁克山,等. CT引导下125I放射粒子植入治疗脑内肿瘤的应用研究[J]. 中华神经医学杂志, 2005,4(7):691-694.

[11]胡效坤,邱春东,吕东方,等. CT引导下植入125I放射性密封籽源治疗中晚期肺癌[J]. 肿瘤研究与临床, 2006,18(6):376-379.

[12]THANOS L, MYLONA S, KALIORAS V, et al. Percuta-neous CT-guided interventional procedures in musculoskeletal system (our experience)[J]. European Journal of Radiology, 2004,50(3):273-277.

(本文编辑 黄建乡)

SHORT TERM EFFICACY OF IODINE 125 SEED IMPLANTATION FOR RECURRENT LYMPH-NODE METASTATIC TUMORS OF THE NECT AFTER RADIOTHERAPY

LIZhaodong,WANGXiangguo,ZUOShuyao

(Department of Radiology, People’s Hospital of Linzi District, Zibo 255400, China)

ObjectiveTo evaluate the short term efficacy of CT guided125I seed implantation for lymph node metastatic tumors of the neck after radiotherapy.MethodsEmploying percutaneous CT-guided interstitial implantation of125I to treat 48 patients with recurrent cervical lymph node metastatic tumors after radiotherapy, a total of 69 lymph nodes (diameter ranging 1.5-5.5 mm) was included.ResultsA recheck of two months after surgery showed complete remission (CR) in 55 lymph nodes, partial remission (PR) in nine, no change (NC) in five, and no lymph nodes with progression, effective rate being 92.75%. A review after 6 months showed CR in 57 lymph nodes, PR in eight, NC in three and progression in one, the effectiveness being 94.20%. No death and vascular embolism were noted during 6-month follow-up. Local skin red and swollen was found in eight patients within one month after surgery, all healed untreated. Ten patients with local pigmentation of the skin were seen 6 months after therapy.ConclusionPercutaneous CT-guided implantation of125I can get a good short-term outcome with little trauma and low complications in the treatment of recurrent lymph-node metastatic tumors of the neck after radiotherapy.

head and neck neoplasms; neoplasm metastasis; neoplasm recurrence, local; radiotherapy, computer-assisted

2014-09-28;

2015-01-23

李兆栋(1979-)，男，硕士，主治医师。

左书耀(1951-)，男，主任医师，博士生导师。

R730.55

A

1008-0341(2015)04-0426-04