李来，孙国锋，辛建军，周岩冰

(1 青岛大学医学院第二附属医院普通外科，山东 青岛 266042； 2 青岛大学附属医院普通外科)



FTS理念对胃癌腹腔镜术后病人免疫功能影响

李来1，孙国锋1，辛建军1，周岩冰2

(1 青岛大学医学院第二附属医院普通外科，山东 青岛 266042； 2 青岛大学附属医院普通外科)

目的 探讨加速康复外科(FTS)理念对行腹腔镜胃癌根治术病人术后免疫功能影响。方法 2012年10月—2014年10月，于青岛大学附属医院普通外科选择因远端胃癌行腹腔镜下根治性远端胃切除术的病人80例,随机分为FTS组和对照组。FTS组采用FTS理念指导围手术期处理，对照组给予传统的围手术期处理。比较两组病人术后1、3 d C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)以及T细胞亚群(CD3+、CD4+T细胞及CD4+/CD8+)水平。结果 两组病人术前各指标差异均无显著性(P>0.05)。术后1 d，两组病人CRP水平均较术前增高，但FTS组低于对照组(t=2.032,P<0.05)。术后1、3 d，两组病人IL-6水平均高于术前，但FTS组低于对照组(t=2.248、2.368,P<0.05)。术后1、3 d，两组病人IgM水平均较术前下降，对照组下降更为明显(t=2.832、2.444,P<0.05)。术后1、3 d，两组病人CD3+和CD4+T细胞、CD4+/CD8+均明显低于术前，除术后3 d CD3+T细胞外，对照组下降更为明显(t=2.152～4.744,P<0.05)。结论 应用FTS理念指导腹腔镜手术，能够减轻胃癌病人术后炎症反应，保护机体的免疫功能，可能对病人的术后康复及预后起到积极作用。

加速康复外科；胃肿瘤；腹腔镜检查；免疫活性

加速康复外科(FTS)理念由丹麦外科医生KEHLET提出[1]，近年来在欧美国家被极力推广，并逐渐被国内同行接受。传统的围手术期处理对围手术期的应激反应重视不足，导致手术本身及麻醉等应激影响病人术后康复。而FTS是将围手术期有循证医学证据的措施整合在一起，采取优化的临床路径,强调减少手术及围手术期处理导致的应激反应、促进器官功能早期康复。FTS对开腹的结肠癌有明显加速康复的作用，但目前FTS理念指导腹腔镜胃癌根治术与传统腹腔镜手术的临床随机对照研究较少。本研究旨在探讨FTS理念对行腹腔镜胃癌根治术病人机体免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年10月—2014年10月，选择于青岛大学附属医院普通外科因远端胃癌行腹腔镜下根治性远端胃切除术、D2淋巴结清扫术及胃肠吻合术的病人80例，年龄39～66岁。入组前均获医院伦理委员会、病人及病人家属的同意，并签署知情同意书。排除标准：术前行新辅助化疗者；有自身免疫性疾病、代谢性疾病、肾炎、高血压、糖尿病、心脑血管病病史者；有严重器官功能障碍者；中转开腹者；有其他可能影响病人免疫功能及应激反应的疾病。利用SPSS 10.0编程生成随机数字表并按照1∶1的比例将病人分为FTS组和对照组，每组40例。

1.2 围手术期处理方法

FTS组采用FTS理念进行围手术期处理。对照组采用传统方法处理。两种处理方法见表1。

表1 两种围手术期处理方法比较

1.3 手术操作

术前由两位副主任医师及以上职称的医师共同进行术前评估，确定手术指征。手术由同一组医师完成。均采用全身麻醉，取仰卧位头高足低人字形体位，均行腹腔镜下根治性远端胃切除术、D2淋巴结清扫术及胃肠吻合术。对照组有3例因为术中损伤血管或粘连严重、止血困难而中转开腹，1例术中出现心力衰竭，以上4例予以排除。

1.4 观察指标

所有病人均于手术前及术后1、3 d清晨采集空腹静脉血，用于检测以下指标。①炎症反应指标：采用免疫散射比浊法检测C反应蛋白(CRP)，采用集成芯片法检测白细胞介素6(IL-6)。②免疫状态指标：采用免疫散射比浊法检测血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)，采用免疫荧光法检测病人外周血T细胞亚群(CD3+、CD4+T细胞及CD4+/CD8+比值)。③手术并发症。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组炎症反应指标比较

两组病人术前CRP、IL-6水平比较差异均无显著性(P>0.05)。术后1 d，两组病人CRP水平均较术前增高，但FTS组低于对照组(t=2.032,P<0.05)；术后3 d，两组病人CRP水平较术后1 d降低，但仍高于术前，两组之间比较差异无显著意义(P>0.05)。术后1、3 d，两组病人IL-6水平均高于术前，但FTS组低于对照组(t=2.248、2.368,P<0.05)。见表2。

2.2 两组免疫状态指标比较

两组病人术前各免疫指标差异均无显著意义(P>0.05)。术后1 d，两组病人IgM较术前下降，对照组下降更为明显(t=2.832,P<0.05)；术后3 d，FTS组与术前相比无显著变化，对照组仍低于术前，两组之间差异有统计学意义(t=2.444,P<0.05)。两组病人术后IgA和IgG比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。术后1 d，两组病人CD3+、CD4+T细胞及CD4+/CD8+比值明显低于术前，对照组下降更为明显(t=2.152～2.421,P<0.05)。术后3 d，两组病人CD3+T细胞仍低于术前，但两组间比较差异无显著性(P>0.05)；两组CD4+T细胞、CD4+/CD8+均低于术前，对照组降低更为明显(t=2.392、4.744,P<0.05)。见表4。

2.3 手术并发症

FTS组2例病人、对照组5例病人术后第4天腹腔引流量仍在200 mL以上，予以继续引流，引流量减少至拔管标准后拔除引流管。FTS组1例病人术后拔除引流管后出现发热，白细胞计数12.5×109/L，中性粒细胞0.825，给予抗生素治疗3 d后复查好转。FTS组病人未见因术前禁食禁饮时间缩短导致的食管反流窒息。两组病人均未出现胰腺及肠管损伤、肠瘘、下肢深静脉血栓等并发症。

表2 两组病人手术前后炎症反应指标的比较

表3 两组病人手术前后免疫球蛋白水平比较

表4 两组病人手术前后T细胞亚群的变化

3 讨 论

FTS理念在结直肠外科领域首先被应用并最为成功，取得的经验也最多，但时至今日，FTS理念已从早期的胃肠外科传统手术逐步扩展到腹腔镜下多学科专业。临床试验及荟萃分析均表明，FTS指导的腹腔镜下结直肠癌手术与传统的腹腔镜下结直肠癌手术相比，术后恢复快，住院时间短，常见并发症发生率低[2-3]。有研究表明，对于行胃癌根治术的病人，FTS可显著缩短住院时间，减少住院费用，降低术后病率、再入院率和病死率，提高病人术后的生活质量[5]。该研究同时指出，FTS能减轻胰岛素抵抗，如果能够认真贯彻实施，可能对糖尿病病人更为有利。在临床试验的基础上，FTS对术后机体免疫功能的影响也日益受到重视。外科手术的创伤以及传统的围手术期处理均可导致机体的应激反应，从而导致术后免疫功能受损。机体免疫主要机制为体液免疫和细胞免疫，其中体液免疫主要通过补体和免疫球蛋白实现，细胞免疫为机体抗肿瘤主要免疫机制，其效应是通过体内的免疫活性细胞，主要是NK细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞完成，细胞免疫的状态直接反映机体的抗瘤免疫功能。CD3+T细胞代表总T淋巴细胞，根据T细胞上CD4、CD8表达，可分为CD4+、CD8+T细胞，CD4+/CD8+可反映机体免疫调节状态，比值降低说明机体免疫功能低下。CRP客观体现机体炎症反应的程度[4]。有作者认为，传统的围手术期处理，术前长时间禁饮食以及机械灌肠等肠道清洁准备，可能会导致肠道正常生理功能紊乱，菌群失调、细菌易位，加重感染发生的概率[5-6]。同时，术前长时间的禁饮食也会导致机体体液丢失、电解质紊乱、术中低糖血症及有效循环血容量不足，使术中输液量增大，心、肺、肾功能负担加重，从而加重术后应激反应。而FTS对机体术后应激反应和细胞免疫功能影响较小，脏器功能恢复较快。有研究显示，FTS组病人的抗生素使用时间、肛门排气时间、住院时间、术后并发症等指标均好于传统处理组[7-8]。FTS对胃癌病人体液免疫影响较小,更有利于术后康复。官丰菊等[9]认为，胃癌病人抑郁情绪因素属于不良刺激，影响疾病临床康复，而FTS理念旨在降低不良情绪带来的应激，减轻不良应激可能导致的免疫抑制。

本研究结果显示，采用FTS理念与传统理念指导胃癌根治术的围手术期处理，术后1 d病人的炎症反应指标较术前明显升高，术后3 d部分指标开始降低，但仍高于术前水平。总体来说，FTS组炎症反应指标低于对照组，表明FTS组炎症反应较轻。FTS组术后3 d CD3+T细胞略低于术后1 d，而对照组术后3 d CD3+T细胞已经开始回升，术后3 d FTS组CD3+T细胞虽然高于对照组，但差异无统计学意义，可能与样本数量少有关。两组病人其他各项细胞免疫指标均于术后1 d下降，于术后3 d开始回升，尤其是FTS组CD4+/CD8+术后3 d已基本恢复到术前水平。总体来看，术后FTS组各项细胞免疫指标优于对照组，说明FTS组有较好的细胞免疫状态，提示其术后抗肿瘤的能力可能优于对照组。FTS组术后IgM高于对照组，但两组病人术后IgA、IgG差异无显著性，可能与样本数量较少有关，另外IgG半衰期长，血液中IgG水平并不能反映机体即时的免疫功能状况。IgG、IgA是机体抗感染免疫的主力抗体，本文结果表明FTS对病人术后短期的体液免疫功能可能无明显影响。

综上所述，胃癌病人应用FTS理念指导腹腔镜下根治性远端胃切除术，较传统腹腔镜下手术能够减轻术后炎症反应，保护机体的免疫功能，可能对病人的术后康复及预后起到积极作用。

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[4] 夏铭,杨廷旭,王伟,等. 胃癌患者T细胞亚群变化的临床意义[J]. 临床医学, 2009,29(1):105.

[5] CHEN S, ZOU Z, CHEN F, et al. A meta-analysis of fast track surgery for patients with gastric cancer undergoing gastrectomy[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2015,97(1):3-10.

[6] 马磊,王立凤,丁克,等. 快速康复外科对老年结直肠癌患者免疫功能及炎性反应的影响[J]. 中华胃肠外科杂志, 2014,17(12):1223-1226.

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[8] 孔营,周岩冰,王东升,等. 加速康复外科对胃癌手术病人体液免疫和临床指标的影响[J]. 肠外与肠内营养, 2009,16(4):205-208.

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(本文编辑 马伟平)

EFFECT OF FAST TRACK SURGERY ON IMMUNE FUNCTION AFTER LAPAROSCOPIC SURGERY FOR PATIENTS WITH GASTRIC CANCER

LILai,SUNGuofeng,XINJianjun,ZHOUYanbing

(Department of General Surgery, The Second Affi-liated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266042, China)

ObjectiveTo investigate the effect of fast track surgery (FTS) on immune function in patients after laparoscopic radical resection for gastric cancer.MethodsDuring October 2012—October 2014, 80 patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for distal-end gastric cancer in our department were enrolled in this study, the patients were randomized to FTS group and control group. The patients in the FTS group received perioperative FTS care, and those in the control group were offered conventional care. The levels of CRP, IL-6, IgA, IgG, IgM, CD3+, CD4+, and CD4+/CD8+were detected, before and one and three days after surgery. The results were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in all the parameters between the two groups before operation (P>0.05). One day after surgery, CRP in both groups was higher than before surgery, but that in the FTS group was lower than that in the control group (t=2.032,P<0.05). One and three days after surgery, the findings of several parameters were as follows: IL-6 in both groups was higher than before surgery, but that in the FTS group was lower versus the control (t=2.248,2.368;P<0.05); IgM level in both groups was lower than before surgery, but that in the control group was much lower (t=2.832,2.444;P<0.05); CD3+, CD4+and CD4+/CD8+decreased significantly in both groups, that in the control group were much obvious, except CD3+three days after surgery (t=2.152-4.744,P<0.05).ConclusionApplying fast-track surgery philosophy to guide laparoscopic surgery can relieve postoperative inflammatory reaction in patients undergoing surgery for gastric cancer, protect patient’s immune function, and play an active role in rehabilitation and prognosis.

fast track surgery; stomach neoplasms; laparoscopy; immunocompetence

2015-03-28;

2015-05-29

李来(1974-)，男，博士研究生，主治医师。

周岩冰(1964-)，男，硕士，主任医师，博士生导师。

R619

A

1008-0341(2015)04-0451-04