丁晶晶，杨宗利，房世保

(青岛大学附属医院超声科，山东 青岛 266003)



超声造影对附件区良恶性包块的鉴别诊断价值

丁晶晶，杨宗利，房世保

(青岛大学附属医院超声科，山东 青岛 266003)

目的 探讨超声造影在附件区良恶性包块鉴别诊断中的应用价值。方法 对32例附件区囊性、囊实性混合包块或实性包块病人行经阴道常规超声及经腹部超声造影检查，观察包块的造影灌注强度和灌注模式，制作时间-强度曲线(TIC)。依据手术病理结果将病人分为良性组及恶性组，分析比较两组TIC形态及造影参数的差异。结果 32例附件区包块中，良性组21例，恶性组11例。以正常子宫肌层作为参照，良性组造影剂呈缓慢低或等增强，多由周边向内部灌注，血管走行规则，TIC表现为“缓升缓降”型；恶性组呈不均质快速高增强，多由包块内部向周边灌注，血管迂曲，走行不规则，TIC表现为“速升缓降”型。恶性组造影剂峰值强度和曲线下面积显著高于良性组(t=5.95、3.85，P<0.01)；而两组达峰时间及平均渡越时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 超声造影能够更好显示病灶内血流灌注情况，分析包块的超声造影增强模式、TIC形态及各参数值，有助于附件区良恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断。

子宫附件疾病；超声检查；造影剂；诊断,鉴别

附件区包块包括来源于卵巢、输卵管及部分子宫的病变。卵巢较小且位于盆腔深部，组织复杂，由于缺乏早期诊断手段，卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科肿瘤首位[1]。超声造影是目前微血管显像的一种超声新技术。目前超声造影检查已广泛应用于临床多器官肿瘤的诊断与鉴别诊断，但对卵巢肿瘤的研究尚没有明确、统一的诊断标准。本研究拟通过对32例经病理证实的附件区包块病人行超声造影检查，探讨超声造影在附件区良恶性包块鉴别诊断中的应用价值。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年1—12月，选取就诊于我院经常规阴道超声检查发现附件区囊性、囊实性或实性包块的病人32例，年龄22～54岁，平均(38.88±10.95)岁。所有病人均无超声造影检查的禁忌证，并对研究知情同意。

1.2 检查方法

使用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，采用4C1凸阵探头，探头频率1.5 MHz，机械指数0.1。造影剂采用意大利Bracco公司生产的Sonovue(声诺维)。先将生理盐水5 mL注入造影剂瓶中,震荡摇匀后，以团注方式经肘静脉在3～5 s内快速注入2.4 mL,后用5 mL生理盐水冲管。

常规行经阴道二维超声及彩色多普勒检查，记录病灶大小、位置、形态、数目、边界、内部回声，彩色多普勒血流成像观察肿瘤内部及周边血流情况，做出基础超声诊断。嘱病人适度充盈膀胱后，经腹部扫查，选择病灶血供最丰富的部位作为最佳造影观察切面(尽可能选择病灶的实性部分、厚壁囊肿的壁、囊腔内含乳头的切面)，启用造影模式，注射造影剂同时启动超声诊断仪内置计时器，连续实时观察病灶和周围组织造影剂强化及消退情况约3 min，全程录像存于硬盘中。选取血供丰富、实性成分或以囊性成分为主者的厚壁区域勾画感兴趣区(ROI)3处，尽可能避开坏死部位，利用内置的软件自动生成时间-强度(TIC)曲线并做一次平滑处理。分析曲线形态，记录曲线提供的各项参数，包括达峰时间(TTP)、峰值强度(PI)、曲线下面积(AUC)、平均渡越时间(MTT)，测量3次取平均值。所有病人均在统一模式下进行超声造影检查，由两名超声医师共同分析并记录。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 病理学检查

经手术病理检查证实，32例附件区包块中，良性病变21例，其中浆膜下肌瘤7例，阔韧带肌瘤1例，黄体血肿3例，纤维瘤5例，卵泡膜细胞瘤2例，成熟囊性畸胎瘤1例，巧克力囊肿2例；恶性病变11例(含交界性肿瘤1例)，其中浆液性腺癌5例，黏液性腺癌4例，颗粒细胞瘤1例，内胚窦瘤1例。

2.2 超声造影特点

2.2.1 附件区良恶性包块造影剂灌注强度与模式比较 以正常的子宫肌层作为参照，附件区良性包块造影剂开始灌注时间等于或晚于子宫肌层，灌注强度与宫体接近或低于子宫肌层，消退时间早于子宫肌层或与之同步。以实性成分为主者16例，8例造影剂先由周边呈环状或半环状灌注，后呈树枝状向瘤体内部灌注，术后经病理证实7例为子宫浆膜下平滑肌瘤，1例为阔韧带肌瘤；8例包块周边无环状增强，仅内部呈均匀低增强或稀疏点状低增强，病理证实5例为纤维瘤，2例为卵泡膜细胞瘤，1例为成熟畸胎瘤。以囊性为主的囊实性包块5例，3例造影显示病灶囊壁呈环形或半环形高增强，内部未见造影剂灌注，造影提示为卵巢黄体血肿，3月后复查囊性包块消失；2例包块内壁乳头显示无造影剂灌注，病理证实为巧克力囊肿。恶性包块造影剂开始灌注时间早于子宫肌层或与之同步，灌注强度与宫体接近或高于子宫肌层，消退时间明显晚于子宫肌层。其实性部分均有明显的快速不均匀高增强，多由瘤体内部开始向周边灌注，部分包块见内部多点多中心同时不均质快速高灌注；囊实性包块的囊壁及囊内分隔处均呈高增强，囊性部分局部可见坏死或液化，无造影剂灌注区。

2.2.2 附件区良恶性包块超声造影TIC形态及各参数分析 良性组TIC形态呈“缓升缓降型”，曲线上升支缓慢，下降支较平滑，波峰平缓；恶性组TIC形态表现为“速升缓降型”，曲线上升支陡直，下降支缓慢而平滑，波峰凸起，起始处坡度明显(图1、2)。恶性组PI、AUC均显著高于良性组(t=5.95、3.85，P<0.01)，而两组TTP、MTT比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组超声造影TIC各参数比较

3 讨 论

超声造影是目前微血管显像的一种超声新技术，配合谐波成像技术可检出直径<40 μm血管内的流动微泡[2]，可动态观察附件区包块周边及内部微血管形态、分布及血流灌注情况，弥补了常规彩色多普勒超声角度依赖、对肿瘤内部低速血流或微小血管的敏感性低等不足，能够帮助临床医师对包块进行定性诊断。

本研究以病人正常的子宫肌层作为参照，目的是消除造影剂注入时间与计时时间不同步、各病人间血流动力学存在差异等因素。良性包块显示造影剂多呈环状或半环状，由周边向内部缓慢灌注，血管走行规则，包块包膜清晰，血管多分布于包膜及分隔上。本文二维超声难以定性的部分类实性包块或囊实性包块内壁的强回声凸起，造影显示始终无造影剂灌注，提示良性病变，其造影特征对鉴别包块的良恶性有较高的诊断价值。良恶性包块之间血管的形态、血供的丰富程度、通畅程度和血供来源有较大差异，这种差异是造影灌注特点不同的组织病理学基础[3]。恶性包块无限制生长主要依赖其内部各种病理状态的血管生成，包括大量新生的毛细血管、微血管密度增加、动静脉瘘、迂曲的血管袢等。这种改变使造影剂大量迅速进入包块内部。而良性肿瘤新生血管密度低，无动静脉短路，血供少[4]。BLANCO等[5]对62例卵巢肿瘤病人进行Levovist超声造影检查显示，恶性卵巢肿瘤内部血液供应明显高于良性肿瘤。许多研究显示，恶性肿瘤微血管密度明显高于良性肿瘤[6-7]。本研究中11例恶性包块超声造影可清晰显示其内有大量增多、扭曲、不规则的血管分布，呈快速不均质高增强。而8例以实性成分为主的包块二维超声血流信号不明显，难以定性，造影仅表现为内部稀疏点状弱增强，提示良性改变。可见良恶性包块内血管形态、分布及血管密度存在一定差异，超声造影有助于鉴别诊断。TIC形态客观反映了实时灰阶超声造影过程中造影剂灌注随时间变化的特点。本研究结果显示，良性包块TIC形态呈“缓升缓降型”，恶性包块呈“速升缓降型”，与牛建梅等[8]的研究结果相同。TIC参数分析国内外文献报道多有不同。FLEISCHER等[9]研究显示，恶性肿瘤的PI、对比剂半廓清时间、AUC明显高于良性肿瘤，但在TTP上二者无明显区别，AUC是最为准确的评价良恶性卵巢肿瘤的指标。SCONFIENZA等[10]研究显示，恶性肿瘤的TTP、PI均明显高于良性肿瘤。刘百灵等[11]提出始增时间、TTP、造影剂灌注强度良恶性肿瘤之间存在明显差异。本文研究结果显示，PI、AUC对鉴别良恶性肿瘤有意义。PI和AUC代表单位时间内进入包块血管床的造影剂总量，恶性肿瘤新生血管数目明显增多，密度增大，进入肿瘤血管床的造影剂灌注总量大，故曲线图上表现为PI高、增强速率快，同时大量动静脉畸形、血管迂曲、静脉回流受阻，导致消退速度缓慢，多晚于子宫肌层。而良性肿瘤血管数量少，造影剂流量小，参数上表现为PI低，增强速率慢，消退相对缓慢，多早于子宫肌层。

①附件区低回声光团；②彩色多普勒显示低回声光团内未见明显血流信号；③低回声光团内造影剂灌注强度明显高于子宫肌层，呈不均质分布；④取血运较为丰富的区域3处描绘TIC。

①附件区低回声光团；②彩色多普勒显示低回声光团内未见明显血流信号；③低回声光团内造影剂灌注强度明显低于子宫肌层，呈稀疏弱点状分布；④取血运较为丰富的区域3处描绘TIC。

有文献报道，部分良性包块(如炎症)与恶性肿瘤超声造影存在交叉重叠现象，考虑可能与卵巢组织类型复杂、局部存在相似的微循环构建等因素有关[12]。本研究样本量较小，病理类型相对缺乏，还有待于扩大样本量进一步研究。但超声造影能够从微循环的角度显示病灶内部及周边微血管形态、血流灌注模式和灌注特点，结合TIC形态及各参数综合分析，有助于提高部分附件区良恶性包块的诊断与鉴别诊断，具有一定的临床应用价值。

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(本文编辑 马伟平)

THE VALUE OF CONTRAST-ENHANCED ULTRASOUND IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF BENIGN AND MALIGNANT MASS IN ANNEX REGION

DINGJingjing,YANGZongli,FANGShibao

(Department of Ultrasound, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo explore the value of contrast-enhanced ultrasonography in differential diagnosis of benign and malignant mass in annex region.MethodsThirty-two patients with cystic-solid or solid mass in annex region underwent transvaginal sonography and abdominal contrast-enhanced ultrasonography, the enhanced patterns and intensity were observed and the time-intensity curve (TIC) made. The patients were divided into two groups-benign and malignant-according to the pathology. The differences of TIC and contrast parameters were compared between the two groups.ResultsAmong the 32 cases, 21 in the benign group, and 11 in the malignant group. Taking normal myometrium as a reference, in the benign group, the contrast media showed slowing low or equal enhancement, perfusion from surrounding to the interior, vessels arranged regularly, TIC manifested as slow-up-and-slow-down type; in the malignant group, masses exhibited heterogeneous and rapidly high enhancement, mostly from inside to periphery, with tortuosity and un-regularity of blood vessels, the TIC appeared as speed-up-and-slow-down type. The peak intensity (PI) of contrast media and the area under the curve (AUC) in the malignant group were higher than that in the benign group (t=5.95,3.85;P<0.01), while there was no significant differences of time to top (TTP) and mean transit time (MTT) between benign and malignant groups (P>0.05).ConclusionContrast-enhanced ultrasonography can better demonstrate the blood perfusion inside the lesions, analyze the mode of mass enhancement, TIC modality and each parameter value, which is conducive to improving the ability of differential diagnosis of benign and malignant tumors in annex region.

adnexal diseases; ultrasonography; contrast media; diagnosis, differential

2015-03-19;

2015-06-08

丁晶晶(1976-)，女，硕士研究生，主治医师。

杨宗利(1969-)，女，副主任医师，硕士生导师。

R455.1

A

1008-0341(2015)04-0430-04