杨丽

超声误诊回盲部结肠粘液腺癌为阑尾周围囊肿1例

杨丽

1 病例资料

患者, 男, 36岁, 右下腹持续轻度疼痛5个月, 压痛明显,无发烧、恶心、胸闷等症状。在外院门诊就诊以阑尾炎为诊断, 抗炎治疗1周, 效果欠佳。3个月前下腹部疼痛明显加重, 后转移至右下腹疼痛, 伴恶心, 无呕吐。外院以阑尾周围脓肿为诊断经抗炎对症治疗后, 症状有所缓解, 患者为求进一步治疗来本院就诊, 门诊B超显示：右下腹阑尾区探及10.2 cm×5.9 cm混合性占位包块, 其内可见数个强回声光团间杂, 超声诊断：①阑尾周围脓肿形成；②炎性包块可能。门诊医生结合患者既往病史及体征初步诊断为阑尾周围脓肿收住, 入院查体：体温(T)：36.2℃, 脉搏(P)：76次/min, 呼吸(R)：20次/min 血压(Bp)：110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右下腹压痛(+), 反跳痛(+-), 腰大肌试验(+), 结肠充气试验(-)。入院检查：肠镜示：左侧卧位, 回盲部黏膜光滑, 阑尾开口为粪便附着观察不清。横结肠近脾曲见一约0.6 cm大小球形带蒂息肉, 表面光滑［1,2］。镜下诊断：结肠息肉；结肠炎。CT显示：右下腹见局部肠管呈椭圆形包块样改变, 大小约9.9 cm×6.2 cm×9.4 cm, 其内密度不均匀, 周围有少量渗出物影, 临近腰大肌略显受压。诊断：阑尾炎并周围脓肿形成(周围有少量渗出表现)。住院复查B超显示：阑尾区见约9.8 cm×6.3 cm的混合性回声团, 境界尚清, 内部回声不均,其内可见强回声光团间杂。CDFI：占位周边及其内可见少许血流信号。超声提示：阑尾区混合性回声团(见图1), 考虑：①阑尾周围脓肿形成。②炎性包块。临床完善各项相关检查之后, 决定手术治疗, 术前诊断：阑尾周围脓肿形成［3,4］。同时术前给予西药抗炎治疗1周, 包块大小未见明显吸收缩小。术中未见阑尾明显肿大及脓肿形成, 可见回盲部一大小约10 cm×6 cm的肿块, 未见渗出液, 无水肿、无充血及坏死。主刀医生考虑：回盲部结肠肿瘤可能, 行右半结肠切除吻合术。术后病检结果所示：回盲部(结肠)腺癌(粘液腺癌),中度分化(见图2), 癌组织浸及黏膜下层, 癌组织内及其周边组织见形成粘液池。手术上、下切缘未见癌浸及, 淋巴结19枚,反应性增生肿块, 癌转移0/19枚。

图1 右下腹阑尾区包块

图2 术后病理切片：回盲部(结肠)腺癌(粘液腺癌), 中度分化

2 讨论

此例患者术前多次、多项检查均诊断为阑尾周围脓肿形成, 术前未曾考虑结肠肿瘤可能, 术后病理诊断为回盲部恶性肿瘤。分析误诊原因：①阑尾炎是常见而又多发的急腹症之一, 易与其他疾病相混淆, 在诊断中, 阑尾炎的误诊率最高, 常常与妇产科、内科、泌尿等科的疾病或其他急腹症误诊,也有把阑尾炎误诊为其他疾病的。②回盲部肿瘤与阑尾解剖位置相邻, 故临床症状易与阑尾炎相混淆。③阑尾区炎性包裹与回盲部肿瘤在临床查体时常常都具有腹部包块、压痛及反跳痛；临床症状常常都有腹痛及腹痛后转移至右下腹痛及发热史, 恶心、呕吐等症状。④回盲部在解剖上具有肠腔大的特点, 肠腔内容物多呈液状, 肿瘤的病理形态上以隆起型病变为主, 其恶性程度较低, 发展缓慢, 早期无肠道症状, 易被忽视。⑤医务人员对大肠癌缺乏应有的警惕性, 思想麻痹大意, 病史采集不全面, 体格检查不详细, 仅限于患者的某些主诉和体征, 诊断思路局限, 先入为主, 过于自信。⑥回盲部肿瘤坏死、穿孔或侵犯浆膜周围组织, 引起的粘连与阑尾炎波及周围组织粘连所形成的包块难以鉴别。⑦回盲部肿瘤与阑尾炎因其症状和病理的相似性误诊在所难免, 据文献报道［5-7］, 右半结肠癌误诊为阑尾炎国外报道为10%～22%,国内报道为20.8%～25%。

以上分析此例误诊病例的原因, 探讨日常工作中超声医师如何减少回盲部肿瘤误诊为阑尾炎的注意事项：阑尾区炎性包裹是部分患者阑尾化脓及穿孔后被大网膜及周围组织粘连包裹, 形成炎性包块及阑尾周围脓肿, 以青壮年多见；而回盲部肿瘤患者年龄以40～50岁多见, 患者常有腹痛, 柏油样便或便血病史, 肿块较坚硬, 如果继发感染或慢性穿孔可形成肿块且局部可有明显压痛, 超声图像常显示肿块呈“假肾征”, 病变早期未向肠管周围侵犯, 肿块边界光滑, 晚期或肿块较大者可引起病变部位以上肠管扩张, 回盲部肿瘤有些患者可能以阑尾炎为首发症状, 故对年龄偏大的阑尾炎患者应想到回盲部肿瘤可能性, 尤其是有慢性腹痛、腹胀、大便习惯改变、贫血和诊断为"阑尾脓肿"者更应提高警惕, 不管是否有此方面的症状。都应进行大便潜血检查, 或者进一步进行肿瘤标记物、电子肠镜、钡餐灌肠等相关检查［8］。

综上所述, 阑尾区炎性包裹与回盲部肿瘤超声声像图上有时不易鉴别, 如果在患者的右下腹部位不能清晰显示出阑尾图像, 则需要顺着结肠肝区找出盲部, 以确定阑尾的具体位置, 但需注意高位或异位阑尾, 这要求超声医师在扫查过程中, 一定要认真细致多切面扫查, 详细询问病史, 低频与高频探头联合扫查, 必要时可扩大扫查范围, 全面结合病史资料、临床体征以及实验室检查结果, 从而做出正确判断。

［1］ 孙雅敏.高频超声对阑尾周围炎性包裹与回盲部肿瘤的诊断价值.北方药学, 2013, 10(8):126.

［2］ 杨莹美.超声在右下腹包块鉴别诊断中的应用价值研究.中外医疗, 2013, 32(22):167-168.

［3］ 雷劲松.低频与高频超声联合应用诊断急性阑尾炎的诊断价值.中外医疗, 2013, 32(20):174-175.

［4］ 杨芳.超声检查对结直肠病变患者的诊断价值.西部医学, 2014, 26(1)91-95.

［5］ 李慧群.回盲部肿瘤误诊阑尾炎15例原因分析.实用临床医学, 2014, 14(3):65-66.

［6］ 任开文.回盲部肿瘤误诊为阑尾炎32例分析.中国医药指南, 2013, 11(11):558-559.

［7］ 王文海.回盲部肿瘤误诊为阑尾周围脓肿8例分析.中国社区医师(医学专业), 2012, 14(12):299-300.

［8］ 张高智.以急性阑尾炎症状为首发的结肠肿瘤误诊分析.现代医药卫生, 2014, 30(9):1401-1402.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.138

2014-12-17］

835000 新疆伊犁州中医院超声科