郭艳 陈丽

右美托咪定辅助控制性降压在耳显微手术中的应用

郭艳 陈丽

目的 探讨右美托咪定辅助硝普钠在耳显微手术中的降压效果以及对血流动力学的影响,为临床应用提供参考资料。方法 40例ASAⅠ～Ⅱ级择期行鼓室成形手术患者, 随机分为右美托咪定复合硝普钠组(D组)和硝普钠组(X组), 每组20例。所有患者均采用静吸复合全身麻醉, 以咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、顺苯磺酸阿曲库胺快速诱导插管, 术中吸入七氟烷维持麻醉。气管插管完后D组给予负荷剂量右美托咪定1 μg/kg, 15 min泵完。两组患者手术切皮开始输注硝普钠, D组同时输注右美托咪定0.4 μg/(kg·h), 术中调整硝普钠用量使平均动脉压(MAP)维持在60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)左右。观察T0、T1、T2、T3、T4和T5的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、MAP值, 对选用的不同降压药行Fromme评分比较术中术野的好坏程度。统计用药开始至达到降压目标时间、硝普钠用量及术毕患者清醒拔管时间。结果 与T0、T1比较T2～T4时点两组MAP显著降低, HR显著升高(P＜0.05), X组HR明显增快(P＜0.05)；组间比较, D组达到目标血压时间短且硝普钠用量明显减少(P＜0.05)。T2～T4时点D组Fromme评分低于X组(P＜0.05)。两组停药后拔管时间差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 运用右美托咪定辅助控制性降压在耳显微手术中效果显著, 硝普钠用量明显减少, 术野清晰度好。

右美托咪定；耳显微手术；全身麻醉；控制性降压；血流动力学

控制性降压在外科手术中主要目的为降低术中出血量,清楚暴露手术视野, 便于病灶彻底清除, 手术操作简单, 降低并发症。耳显微手术在中耳鼓室内进行操作, 中耳内腔小,结构复杂, 难以控制鼓室内实际渗血情况。右美托咪定为一种肾上腺激动剂, 可有效降低血压、心率, 抑制交感神经。本研究为证明右美托咪定配合硝普钠控制性降压在耳显微手术中临床效果, 为右美托咪定的临床合理应用提供实验基础。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择因慢性中耳炎在本院行择期耳显微手术患者40例, ASAⅠ～Ⅱ级, 并排除合并其他血液病、心肺疾病、肝肾疾病患者。随机数表法分为X组和D组, 每组20例：X 组使用硝普钠控制性降压组；D 组使用右美托咪定辅助硝普钠控制性降压组。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者入室静脉输入6 ml/kg晶体液, 局部麻醉下桡动脉穿刺置管, 监测MAP、SPO2、HR、心电图(ECG)。全身麻醉诱导：输入咪达唑仑0.05 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 顺苯磺酸阿曲库胺0.15 mg/kg, 丙泊酚1～2 mg/kg麻醉药, 气管插管后行机械通气, 观察调整患者的潮气量和呼吸频率, 使PETCO235～45 mm Hg。术中两组持续吸入七氟烷1.5 MAC, 按需追加顺苯磺酸阿曲库胺, 手术结束前30 min不再追加。缝皮前停吸七氟烷, 且将O2流量开大加快七氟烷排出。术中视出血量补充胶体液, 必要时输注红细胞悬液。

1.3 控制性降压方法 患者随机分为D组和X组。D组于气管插管后给予负荷剂量的右美托咪定1 μg/kg, 15 min泵完。两组患者手术切皮开始输注硝普钠, D组同时输注右美托咪定0.4 μg/(kg·h), 术中调整硝普钠用量使MAP维持在60 mm Hg左右。显微镜操作结束时停硝普钠、右美托咪定。

1.4 观察指标 在T0(麻醉前)、T1(控制性降压开始时)、 T2(控制性降压后15 min)、T3(控制性降压后30 min) 、T4 (45 min)和T5(拔管后15 min)的HR、MAP值, 由外科医生对术野行Fromme评分。其中患者出血量少不需进行吸引为1分；出血量较少有时需要吸引为2分；出血量较少需进行吸引, 影响术野为3分；出血量多需经常吸引, 停吸会影响术野为4分；严重出血需持续吸引, 妨碍术野为5分。记录患者用药到有降压效果的时间、术后拔管时间、硝普钠用药量。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

与T0、T1比较T2～T4时点两组MAP显著降低, HR显著升高(P＜0.05), X组HR明显增快, D组较慢, 差异具有统计学学意义(P＜0.05)。见表1。D组硝普钠用量显著低于X组,到达降压效果时间最短(P＜0.05), 停药后拔管时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。D组在T2～T4间Fromme评分显著低于X组(P＜0.05)。见表3。所有患者均未运用其他血管活性药物, 未出现相关并发症。

表1 两组患者不同时间点HR、MAP变化

表1 两组患者不同时间点HR、MAP变化

注：与T0、T1比较,aP＜0.05；与X组比较,bP＜0.05

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表2 两组患者目标血压时间、硝普钠用量、拔管时间比较

表2 两组患者目标血压时间、硝普钠用量、拔管时间比较

注：与X组比较,aP＜0.05

组别例数达到目标血压时间(min)硝普钠用量［μg/(kg·min)］拔管时间(min) X组207.8±1.71.5±0.8 9.5±5.0 D组20 5.4±2.1a0.8±0.5a10.2±5.2

表3 两组患者术中Fromme评分比较(, 分)

表3 两组患者术中Fromme评分比较(, 分)

注：与X组比较,aP＜0.05

组别例数T2T3T4 X组203.58±0.623.61±0.533.52±0.54 D组20 2.12±0.51a2.08±0.44a2.11±0.39a

3 讨论

显微手术创伤小、恢复快, 近年来在头颈外科手术中广泛开展。控制性降压可保持清晰视野, 明显减少出血, 降低并发症发生率, 便于手术操作。但控制性降压不能以减少失血和改善术野环境作为主要降压标准, 还应保证肝肾、心肺、脑等重要部位的正常运行, 同时仍需根据患者的不同情况酌情分别对待。因此在维持血流动力学平稳, 保证组织器官血流灌注的基础上控制性降压, 并且防止血压过低或过高引起的并发症, 成为该类手术麻醉的关键。硝普钠可以直接扩张血管, 具有起效快、作用时间短、停药后恢复快、易于调节等特点。但硝普钠耐药性强, 用药后引起心动过速, 停药出现反跳性高血压现象, 长时间应用有较大副作用。右美托咪定之所以产生心动过缓和低血压, 主要因α2-肾上腺素受体激动剂激活中枢神经突触α2受体。激活此受体抑制腺苷酸环化酶活性, 减少神经末梢分支, 起镇痛作用, 发挥抗交感活性作用。α2受体还构成负反馈环路, 有效降低血浆儿茶酚胺浓度, 抑制神经元进一步释放, 从而降低血压、导致外周血管扩张。两种药物联合起效迅速, 有效扩张血管, 减少各种药物用量, 降低毒副作用。现阶段有研究表明右美托咪定降低心率时延长冠状动脉在心脏舒张期的灌注时间,降低心肌氧耗, 改善心肌的氧供需平衡, 起到了心肌保护作用［1］。

本研究结果显示给予负荷剂量右美托咪定时血压未升高, 而且缓慢给药更符合实际需要。同时右美托咪定收缩血管作用中和麻醉诱导导致的血管扩张效应［2］。右美托咪定抗交感神经可中和硝普钠引起的心率增快, 并且减少硝普钠用量, 术中控制性降压过程更加平稳。至于右美托咪定是否会影响拔管时间, 现有研究结果尚不一致［3,4］。本研究结果显示两组患者术后拔管时间均无明显差异。

综上所述, 右美托咪定复合硝普钠用于耳显微手术效果显著, 减少每种药物用量, 降低并发症发生率, 降压迅速, 血流动力学稳定, 术后拔管时间无明显影响。

［1］ Engelhard K, Wemer C, Eberspacher E, et al.The effect of the alpha2-agonist dexmedetomidine and the N-methyl-D-aspartate an-tagonist S(+)-ketamine on the expression of apoptosis-regulating proteins after incomplete cerebral ischemia and reperfusion in rats.Anesth Analg, 2003, 96(2):524-531.

［2］ 李启健, 魏昕, 方才.右美托咪定联合硝酸甘油在鼻内镜手术控制性降压的应用.中国临床保健杂志, 2012, 15(3):240-243.

［3］ Ohtani N, Kida K, Shoji K, et al.Recovery profile from dexmedetiomidine as a general anesthetic adjuvant in patients underdiong lower abdominal surgery.Anesth Anag, 2008, 107(6): 1871-1874.

［4］ Salman N, Uzun S, Coskun F, et al.Dexmedetiomidine as a substitute for remifentanil in ambulatory gynecologic laparoscopic surgrey.Sandi Med J, 2009, 30(1):77-88.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.116

2015-01-20］

046000 山西医科大学(长治市人民医院)麻醉科(郭艳)；山西医科大学(陈丽)