刘喻 王明波 李琼

TCRM治疗子宫肌瘤伴不孕生殖预后分析

刘喻 王明波 李琼

目的 分析宫腔镜子宫肌瘤电切术(TCRM)治疗子宫肌瘤伴不孕患者的妊娠结局, 为制定最佳手术方案提供参考。方法 86例采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术(TLM)的患者作为TLM组, 72例采用TCRM治疗为主的子宫肌瘤伴不孕患者, 设为TCRM+TLM组, 所有患者均随访6～36个月, 观察两组患者术后妊娠率、手术前后自然流产率。结果 手术前两组累计妊娠次数与自然流产率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。手术前后各组自然流产率比较, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。TCRM+TLM组术后妊娠率明显高于TLM组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)；自然流产率两组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 TCRM治疗子宫肌瘤伴不孕对子宫的损伤较小, 可明显增加妊娠率, 降低自然流产率, 与TLM共同进行可同时对盆腔情况予评估及治疗, 明显优于单纯TLM治疗。

宫腔镜子宫肌瘤电切术；腹腔镜子宫肌瘤剔除术；子宫肌瘤伴不孕；妊娠结局

对于已达育龄的妇女来说, 子宫肌瘤很常见, 是一种良性肿瘤。其发病率在20%～50%之间。近年随着我国妇女结婚和生育年龄后移, 子宫肌瘤伴不孕患者逐渐增加。肌瘤在不孕的原因中占5%～10%, 但作为不孕的单一因素只占2%～3%。子宫肌瘤可增加孕期并发症, 如流产、胎膜早破、早产、肌瘤变性所致的疼痛、胎盘早剥、胎盘残留、胎儿宫内生长受限、胎位异常、分娩梗阻、产后出血和产后感染等。TCRM是目前临床比较先进的妇科微创手术, 其特点是创伤小、手术时间短、出血量少、并发症少［1］, 可以保留雌激素器官——子宫, 特别适用于尚未生育的中青年女性。本研究对本院2012年1月1日～2014年1月31日158例采用TCRM及TLM治疗的子宫肌瘤伴不孕患者的生殖预后进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2012年1月1日～2014年1月31日72例采用TCRM治疗为主的子宫肌瘤伴不孕患者, 设为TCRM+TLM组, 年龄22～37岁, 平均年龄(33.5±11.5)岁；同时选择同期采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术的86例患者作为TLM组, 年龄23～37岁, 平均年龄(32.5±9.5)岁；两组患者在年龄、不孕时间、不孕原因等方面比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 所有入选者均为经超声确诊的子宫肌瘤患者, 同时排除排卵障碍、男性不孕、子宫恶性肿瘤患者。

1.3 手术方法

1.3.1 手术设备 日本Olympus公司生产的27 F被动式连续灌流宫腔电切镜, B 超为日本Aloko-RT3000 型实时线阵超声仪或德国西门子公司生产的亚当SONOLINEAAdara 超声扫描仪, 探头频率3.5 MHz。日本Olympus电子腹腔镜及其配套设备、器械。

1.3.2 TCRM+TLM组手术方法 本组患者均采用宫腔镜子宫肌瘤电切术治疗。具体过程为：子宫黏膜下肌瘤或壁间内突肌瘤行TCRM, 采用日本Olympus公司生产的27 F被动式连续灌流宫腔电切镜, 电切功率80 W, 电凝功率60 W。术中B 超监护。子宫壁间及浆膜下肌瘤行TLM, 伴盆腔粘连者同时行盆腔粘连松解术。采用日本Olympus 电子腹腔镜及其配套设备、器械进行手术操作, 切割和凝固电流输出功率均为40 W。

1.3.3 TLM组手术方法 本组患者均采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术, 术中缝合肌层及浆膜层。采用日本Olympus电子腹腔镜及其配套设备、器械进行手术操作, 切割和凝固电流输出功率均为40 W。

1.4 观察指标 所有患者均随访6～36个月, 观察两组患者术后妊娠率、手术前后自然流产率。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者妊娠率比较 手术前两组妊娠次数与自然流产率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。手术前后各组自然流产率比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。手术后TCRM+TLM组妊娠51例, 妊娠率70.83%, 自然流产8例, 流产率11.11%；TLM组手术后妊娠30例, 妊娠率34.88%, 自然流产16例, 自然流产率18.60%；TCRM+TLM组术后妊娠率明显高于TLM组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；自然流产率两组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 TCRM患者与TLM患者手术前、后妊娠率、自然流产率比较［n(%)］

2.2 TLM组患者妊娠及术中情况 TLM 患者中术前继发不孕12 例, 累计妊娠共15 次, 自然流产6 次, 异位妊娠1次, 剖宫产11 例, 胎儿宫内生长迟缓1 例, 早产1 例, 产后出血1 例。手术前后自然流产率比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。TLM 术中同发现盆腔粘连5 例, 输卵管伞端粘连积水2 例, 盆腔子宫内膜异位症2 例, 卵巢子宫内膜异位囊肿1 例, 均同时给予治疗。

2.3 TCRM+TLM组术后妊娠结局 1例术后8个月肌瘤复发, 再次行TCRM, 手术后妊娠, 足月剖宫产分娩。另外, 两组患者在随访病例中, TCRM+TLM组有4例出现失访, TLM组中3例出现失访。

3 讨论

子宫肌瘤是妇产科临床的常见病, 而且发病年龄趋于年轻化。据相关文献报道［2］, 子宫肌瘤的发病率约占育龄女性的20%～50%；进入21世纪后, 女性的生育年龄较之上世纪明显变大, 子宫肌瘤伴不孕的发生率增高。肌瘤对妊娠是否有影响一直存在争议, 其引起不孕的原因可能有以下几方面：①子宫肌瘤临近宫角部, 堵塞输卵管开口；②子宫肌瘤可引起无规律宫缩, 从而对精子、卵子的移动、受精卵着床产生一定的干扰；③肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤会对宫腔的形态产生影响, 使受精卵的着床受阻；④子宫肌瘤可引起子宫内膜感染、内膜局部血管紊乱, 致受精卵着床失败或妊娠的终止。

研究认为子宫壁间肌瘤(即使宫腔形态正常)和黏膜下肌瘤妊娠率和种植率显著降低, 而浆膜下肌瘤似乎对辅助生育的结果无明显影响。有些学者则认为子宫肌瘤对妊娠结局无明显影响。如侯征等［3］认为宫腔镜检查宫腔形态正常的子宫肌瘤患者, 体外受精联合胚胎移植技术(IVF)术后妊娠率和分娩率不受影响。王琼［4］发现子宫肌瘤＜7 cm 并且宫腔形态正常者不影响IVF 妊娠结果。马宁等［5］研究发现若宫腔形态正常, 子宫壁间肌瘤和浆膜下肌瘤对于体外受精-卵浆内单精子注射( IVF-ICSI) 结果无影响。胡振兴等［6］发现肌瘤大小和位置对IVF 结局和妊娠预后均没有显著影响。子宫肌瘤伴不孕患者采用TCRM较之TLM具有明显的优势, 首先可以保持浆膜层的完整, 其次是对子宫的损伤小, 再次避免了发生盆腔粘连, 有利于妊娠。从两组患者分别采用TCRM+TLM与TLM治疗后生殖预后情况显示, 手术前两组累计妊娠次数与自然流产率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 手术前后各组自然流产率比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组术后妊娠率比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 自然流产率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结果提示TCRM治疗子宫肌瘤伴不孕对子宫的损伤较小, 可明显增加妊娠率, 降低自然流产率。要注意手术适应证及禁忌证, 术中同时采用B超监护, 尽可能减少子宫穿孔, 并注意对子宫内膜的保护, 术后指导患者选择合适的妊娠时机及相适合的辅助生育治疗才能达到理想的效果。

［1］ 王沂峰.宫腔镜手术的并发症及其防治.中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19(11):669-670.

［2］ 段华, 夏恩兰, 张玫, 等.宫腔镜手术并发症36例临床分析.中华妇产科杂志, 2005, 40(7):435-437.

［3］ 侯征, 熊光武.腹腔镜子宫肌瘤剔除术中减少出血的方法.中华临床医师杂志(电子版), 2012, 24(1):89-91.

［4］ 王琼.宫腹腔镜治疗子宫肌瘤伴不孕症的疗效分析.中外医学研究, 2014, 12(4):133-134.

［5］ 马宁, 夏恩兰.宫腹腔镜治疗子宫肌瘤伴不孕229 例生殖预后分析.山东医药, 2012, 52(12):31-33.

［6］ 胡振兴, 林萍, 王鸣, 等.不孕症患者腹腔镜子宫肌瘤剔除术后的妊娠情况调查.中国妇幼保健, 2010, 25(1):78-79.

Analysis of prognosis of TCRM in the treatment of uterine fibroid complicated with infertility

LIU Yu, WANG Ming-bo, LI Qiong.Affiliated Donghua Hospital of Sun Yat-sen University, Dongguan 523110, China

Objective To analyze pregnancy outcome by transcervical resection of myoma (TCRM) in the treatment of uterine fibroid complicated with infertility, in order to provide reference for optimal surgical plan.Methods There were 86 patients undergoing trans-laparoscopy myomectomy (TLM) as TLM group, and 72 patients undergoing TCRM for main treatment of uterine fibroid as TCRM+TLM group.All patients received follow-up for 6～36 months, and their postoperative pregnancy rate, and spontaneous abortion rate before and after operation were observed.Results The difference of cumulative pregnancy times and spontaneous abortion rate between the two groups had no statistical significance before operation (P＞0.05).The difference of spontaneous abortion rate between the two groups before operation had statistical significance (P＜0.05).TCRM+TLM group had higher postoperative pregnancy rate than the TLM group, and their difference had statistical significance (P＜0.05).There was no statistically significant difference of spontaneous abortion rate between the two groups (P＞0.05).Conclusion TCRM in treating uterine fibroid complicated with infertility provides little uterine damage, with increased pregnancy rate and decreased spontaneous abortion rate.Its combination with TLM can provide assessment and treatment for pelvic cavity, and that is much better than single TLM treatment.

Transcervical resection of myoma; Trans-laparoscopy myomectomy; Uterine fibroid complicated with infertility; Pregnancy outcome

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.013

2015-01-12］

广东省东莞市科技计划立项科研项目(项目编号：20131051010252)

523110 中山大学附属东华医院