刘玉兴 黄增键 谢灵波 毛春梅

·临床案例·

对1例癫痫合并肺部感染患者的药学监护

刘玉兴 黄增键 谢灵波 毛春梅

目的探讨临床药师开展药学监护的方法。方法 临床药师通过参与1例癫痫合并肺部感染患者的治疗过程, 以药物的选择、药物相互作用及药物不良反应为切入点, 探讨药学服务的内容。结果 临床药师可结合患者的个体情况, 在癫痫患者的肺部感染治疗过程中提出合理建议, 并开展药学监护。结论 药学服务形式多样, 临床药师应结合自身专业优势, 在合理用药中发挥作用。

癫痫；肺部感染；临床药师；药学监护

本文通过报告1例癫痫合并肺部感染患者的药物治疗实践, 对临床药学监护的切入点进行探讨。

1 病例资料

患者, 男, 25岁。脑外伤后反复抽搐5余年, 长期口服丙戊酸钠治疗, 再发病1 d于2013年12月7日入院。入院诊断：①继发性癫痫：癫痫持续状态；②脑积水；③肺部感染。

患者在神经内科(2013年12月7～16日)初始使用丙戊酸钠注射液和苯巴比妥钠注射液控制癫痫, 甘露醇注射液和呋塞米注射液联合脱水降颅压。在入院后第3天癫痫得到控制。后逐渐将抗癫痫方案调整为口服丙戊酸钠0.2 g, t.i.d.及拉莫三嗪25 mg, b.i.d., 未见抽搐再发作。在抗感染治疗方面,医师选用头孢哌酮舒巴坦3.0 g, q.12h .静脉滴注联合氟康唑胶囊0.1g, q.12h.口服抗感染方案。

考虑患者肺部感染明确, 于2013年12月16日转至呼吸内科(2013年12月16～31日)继续治疗。转科时患者癫痫控制良好, 痰液较前减少, 无发热, 但神志不清。临床医师继续使用之前的抗癫痫方案, 抗感染治疗方面将头孢哌酮舒巴坦调整为美罗培南(2013年12月17～18日)1.0 g, q.8h.静脉滴注, 联合多西环素片0.1g, q.12h.及氟康唑胶囊0.15 g, q.d.口服抗感染方案。2013年12月18日上午患者开始偶尔出现轻微的双下肢抽动, 持续时间＜1 min。至下午, 患者抽动幅度增大, 持续时间延长至1～2 min 1次。遂停用美罗培南, 选用左氧氟沙星继续治疗。

感染相关检查项目, 见表1；其他辅助检查项目, 见表2。

表1 感染相关检查项目

表2 其他辅助检查项目

2 讨论

2.1 抗感染方案监护 患者在神经内科使用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗9 d, 12月16日痰细菌培养结果为鲍曼/溶血不动杆菌。鲍曼不动杆菌是临床重要的条件致病菌, 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复方制剂、碳青霉烯类、四环素类等都是可选择的治疗药物［1］。临床医师选用美罗培南联合多西环素抗感染方案。临床药师建议：患者生命体征趋于平稳, 从表1看出, 患者感染相关指标在好转, 血清降钙素原(PCT)从2013年12月8日的0.150 ng/ml降至17日的正常水平(＜0.050 ng/ml)。PCT的升高在呼吸系统感染性疾病中提示细菌感染具有高特异性, PCT的下降, 提示细菌性感染逐渐得到控制［2］。另有相关文献报道, 鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦耐药率最低, 为33.6%［3］。但疗程常需较长,有学者推荐≥2周［4］。患者一直使用丙戊酸钠控制癫痫, 美罗培南与丙戊酸钠有显著的相互作用, 临床上不建议两者合用［5］。因此药师建议停用美罗培南, 继续使用头孢哌酮舒巴坦至14 d。药师建议未得到临床医生的充分采纳。结果在使用美罗培南的第2天, 患者重新出现抽搐症状, 医生才接受建议, 停用美罗培南。

2.2 药物不良反应监护 患者2013年2月1日生化检查提示谷丙转氨酶ALT为47 U/L, 后无再复查肝功能。丙戊酸钠可导致肝功能损害, 在长期接受丙戊酸钠治疗的患者中大约有5%～10%的患者伴随谷血清转氨酶异常［6］。患者肝酶处于偏高水平, 不能排除与长期服用丙戊酸钠有关。神经内科医师将抗癫痫方案调整为丙戊酸钠联合拉莫三嗪, 临床药师建议联合用药初期定期监测肝功能, 因为联用抗癫痫药物时致死性肝功能衰竭率比单用时高4倍［7,8］。另外, 患者从2013年12月12日开始服用氟康唑胶囊, 氟康唑对肝功能的影响也值得关注。少数接受氟康唑治疗的患者发生严重肝脏损害, 尤其是具有严重的潜在疾病或肝功能异常的患者［9,10］。患者在2013年12月19日复查生化示ALT为75 U/L, 为正常上限的2倍以上, 临床药师建议医生加用护肝药, 定期监测肝功能。另外, 临床药师和患者家属沟通, 教会患者家属识别早期肝脏中毒症状, 尤为重要。

2.3 药物相互作用监护 患者于12月17日和18日使用美罗培南抗菌治疗。美罗培南与丙戊酸钠有显著的相互作用。美罗培南是临床中常用的碳青霉烯类抗生素, 合用该类药物可影响丙戊酸的吸收、分布和代谢［5］。国外已有多篇文章提到［11-14］, 美罗培南可使丙戊酸盐的血药浓度降至有效药物浓度之下, 一般发生在用药后 24 h 内, 甚至诱发癫痫。因此,临床上避免两者合用。如必须合用需谨慎。临床药师向医师说明了两者的相互影响, 并提醒需密切关注患者癫痫控制情况, 必要时调整抗癫痫治疗方案。结果患者在合用药物的第2天出现了抽搐, 不能排除美罗培南的合用, 使丙戊酸钠血药浓度下降而导致癫痫复发, 建议医师立即停用美罗培南,观察患者癫痫情况, 必要时使用苯二氮类药物控制癫痫发作。医师接受建议。

随着社会对医药服务的要求越来越高, 药师在临床中有更多参与服务的机会, 同时也面对巨大的挑战。药师作为医疗团队中一员, 协助医师合理、安全、有效用药。在该病例治疗过程中, 临床药师充分发挥专业特长, 通过从药物的选择、药物不良反应及药物相互作用三方面切入, 参与临床实践, 并根据患者个体情况实施药学监护, 在合理用药中发挥重要作用, 为规范开展临床服务提供参考。

［1］ 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.中国医药科学, 2012, 2(8):3-8.

［2］ Kamfi W, Yell ET, Ross R, et al.Direct proinflammatory effect of creactive protein on human deothelial cells.Infecfion, 1997 (329):115.

［3］ 习慧明, 徐英春, 朱德妹, 等.2010年中国CHINET鲍曼不动杆菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志, 2012, 12(2):98-104.

［4］ Luna CM, Aruj PK.Nosocomial Acinetobacter pneumonia.Respirology, 2007(12):787-791.

［5］ 李冬梅, 闫赋琴, 孙慧萍.碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸存在临床意义的药物相互作用.中华医院感染学杂志, 2011, 21 (19):4133-4134.

［6］ Powell-Jackson PR, Tredger JM, Williams R.Hepototoxicity to sodium valproate: a review.Gut, 1984(25):673-681.

［7］ Wyllie E, Wyllie R.Routine laboratory monitoring for serious adverse effect of antiepileptic medieation: the controversy.Epilepsia, 1991, 32(5):S74.

［8］ Siemes H, Nau H, Schultze K, et al.Valproate(VPA) metabolites in various clinical conditions of probable VPA-associated hepatotoxicity.Epilepsia, 1993, 34(2):332.

［9］ Franklin IM, Elias E, Hirsch C.Fluconazole-induced jaundice.Lancet, 1990(336):565.

［10］ Bronstein JA, Gros P, Hernandez E, et al.Fatal acute hepatic necrosis due to dose-dependent fluconazole hepatotoxicity.Clin Infet Dis, 1997(25):1266-1267.

［11］ De Turck BJ, Diltoer MW, Cornelis PJ, et al.Lowering of plasma valproic acid concentrations during concomitant therapy with meropenem and amikacin.J Amtimicrob Chemother, 1998, 42(2):563-564.

［12］ Fudio S, Carcas A, Piñana E, et al.Epileptic seizures caused by low valproic acid levels from an interaction with meropenem.J Clin Pharm Ther, 2006(31):393-396.

［13］ Miranda MC, Alcaraz AJ, Escudero V, et al.Pharmacological interaction between valproic acid and carbapenem.Eur J Paediatr Neurol, 2015, 19(2):155-161.

［14］ Muzyk AJ, Candeloro CL, Christopher EJ.Drug interaction between carbapenems and extended-release divalproex sodium in a patient with schizoaffective disorder.Gen Hosp Psychiatry, 2010, 32(5):560e1-560e3.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.157

2014-11-17］

510630 中山大学附属第三医院药剂科