黄伟格 向晓碧 欧阳才任 江梦 全波茸

控制性降压联合血液稀释在椎管内减压手术中的应用

黄伟格 向晓碧 欧阳才任 江梦 全波茸

目的研究控制性降压联合血液稀释在椎管内减压手术中的应用。方法 86例进行腰椎减压内固定术的患者, 随机分为观察组和对照组, 各43例。对照组行单纯控制性降压, 观察组采取术前给予患者急性高容量血液稀释联合控制性降压, 比较两组患者术中的循环检测指标, 记录其出血及输血量。结果 观察组患者的失血量、输血量明显少于对照组；观察组患者的血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)明显高于对照组, 差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。结论 控制性降压联合血液稀释应用于椎管内减压手术, 可有效减少术中患者的出血和输血量, 改善微循环, 提高节约用血效果。

血液稀释；控制性降压；腰椎固定术

在进行对腰椎骨折患者椎板减压内固定手术时, 术中常产生较大出血量, 通常需要大量输血［1］。术中控制性降压和急性高容量血液稀释是临床节约血液的较好措施, 两种方法同步应用可显著降低手术过程中的出血量, 缓解血源紧张［2］。为了控制手术中的出血量, 使术野清晰可见, 输血并发症发生率减少, 本院选取2010年8月～2014年8月于本院对腰椎减压内固定术的86例患者, 采用了高容量血液稀释控制性降压, 取得满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共有ASAⅠ～Ⅱ级86例需进行择期行椎管内减压手术的患者, 所有患者血红蛋白＞120 g/L, 血小板＞100×109/L, 红细胞比容均在35%以上, 均不存在心、脑、肾等器官的功能性障碍。将86例患者随机分为对照组和观察组, 每组43例。对照组男25例, 女18例, 年龄20～60岁,平均年龄(35.6±5.4)岁, 体质量49～68 kg, 身高153～179 cm。观察组男28例, 女15例, 年龄21～60岁, 平均年龄(36.5±6.2)岁, 体质量50～69 kg, 身高155～180 cm。两组患者性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 两组患者麻醉诱导方式相同, 咪唑安定(浙江九旭药业有限公司 , 国药准字H20113433)0.1 mg/kg, 芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司, 国药准字H20113508)4 μg/kg, 维库溴铵(山西普德, 国药准字H20063122)0.15 mg/kg, 丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司, 国药准字H20040079)2 mg/kg依次缓慢静脉滴注, 插管完成后行机械通气(IPPV) , 潮气量设置为8～10 ml/kg, 呼吸频率为12次/min, 呼气末二氧化碳(PETCO2)在3.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)内维持, 脉搏血氧分压(SpO2)超过97%。对患者维持泵入1 mg/(kg·min)丙泊酚及0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼, 0.04 mg/kg间断静脉滴注维库溴铵维持肌肉松弛。

观察组患者在完成动静脉穿刺手术进行前, 输血浆代用品20 ml/kg林格氏液和20 ml/kg羟乙基淀粉注射液, 50 ml/ min速率。以等量的羟乙基淀粉注射液补充术中丢失的血液,用等量的林格氏液补充术野蒸发的水分和尿量, 术中控制性降压采用微量泵输注硝普钠实施, 0.5～0.6 μg/(kg·min)输注速率, 控制55～65 mm Hg平均动脉压(MAP)。两组患者均采用静吸复合全身麻醉气管内插管, 术前30 min盐酸戊乙奎醚0.5 mg肌内注射。

1.3 观察指标 所有患者术中持续监测心电图(ECG), SpO2, PETCO2, MAP, HR, CVP, 维持两组患者血流动力学的稳定。估计出血量并计算术中出血量、输血量、尿量及输液量。术前术后的HCT和Hb进行记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出血量、输血量、输液量及尿量比较 观察组患者的失血量、输血量明显少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05), 输液量及尿量与对照组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者术前术后Hb, HCT变化比较 观察组患者的Hb、HCT明显高于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者出血量、输血量、输液量及尿量比较

表1 两组患者出血量、输血量、输液量及尿量比较

注：与对照组比较,aP＜0.05；P＞0.05

组别例数失血量输血量输液量尿量观察组43 613±232a431±112a2854±610b851±153b对照组431234±411809±1652731±482813±133 t 8.62812.4301.0371.229 P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

表2 两组患者术前术后Hb, HCT变化比较

表2 两组患者术前术后Hb, HCT变化比较

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别例数术前Hb(g/L)术前HCT (%)术后Hb(g/L)术后HCT(%)观察组43131±1141±9113±9a37±6a对照组43130±1041±9 92±1029±5 t 0.441010.2366.717 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

控制性降压临床上是指在全身麻醉手术期间, 在重要脏器氧气供给充足情况下, 采用各种技术和药物使血管扩张和手术区血管内压主动降低, 使手术视野范围内的出血量通过血压下降而减少, 较适合止血有困难的手术及血供丰富的脏器和组织, 降压停止后血压可以快速恢复至正常情况下的水平, 不会使器官发生永久性创伤。健康状况良好的患者可耐受较长时间的60～70 mm Hg的低收缩压, 一般认为降低血压不超过原水平的1/3是比较安全的, 控制性降压在全身情况差的患者中禁用［3］。血液稀释能使血流动力学改良, 改良血液的流动性, 加快血流速度, 从而使微循环改善, 提高相应脏器的血流输注。而控制性降压则减少血管内压力, 生成滤过平衡机体组织间液, 达到防止血液稀释后组织间液容量升高的目的。急性高容血液稀释复合控制性降压在防止心脏由于瞬间容量过大的同时, 使术中术后失血量降低, 操作方法简单, 过程缩短, 从而使输血量减少；此外, 由于急性高容血液稀释使血容量贮藏充足, 同时避免控制性降压引发的重要机体器官和组织无法得到充分的血液输注的几率［4］。血液稀释和控制性降压均可使手术异体血的输入和出血量明显降低, 使手术创面失血减少, 维持稳定的血容量储备［5］。

本研究中术前以50 ml/min速率20 ml/kg林格氏液和20 ml/kg羟乙基淀粉注射液。无一例发生由于在较短时间内向机体输注大量异体血而迅速提高循环血量, 机体血量负荷加大而引发的心力衰竭等不良反应。维持65～70 mm Hg MAP于控制性降压期间时, 术中循环功能均能够稳定维持, 术后血压可较快恢复至正常水平, 且异体血的灌注和例数明显减少。术中术后观察组与对照组患者未发生相应输血并发症, 使术野清晰, 且尿量与单纯控制性降压组相比差异无统计学意义(P＞0.05), 显示各重要器官均良好灌注。

综上所述, 在椎管内减压手术中采取控制性降压与血压稀释同步实施的手术方法, 优势互补, 能改良血液的流动性,有效减少异体血的灌注和术中术后失血, 减少或避免相应输血并发症, 该方法节约用血安全有效, 值得临床推广。

［1］ 张庆明, 张建国, 杨静.瑞芬太尼丙泊酚复合麻醉兼控制性降压联合血液稀释在椎弓根固定术的临床应用.临床医药实践, 2009, 18(10):742-744.

［2］ 周康华, 傅朝文.瑞芬太尼控制性降压联合急性等容血液稀释在全髋置换术中的应用.重庆医学, 2013, 42(11):1292-1294.

［3］ 骆喜宝, 屈常伟, 刘志贵, 等.控制性降压联合血液稀释及回收式自体输血在神经外科手术中的应用.广东医学, 2013, 34(17):2672-2674.

［4］ 高宏, 顾正峰, 张兆平, 等.瑞芬太尼控制性降压联合急性高容量血液稀释在贲门癌根治术中的应用.中华临床医师杂志(电子版), 2012, 6(5):1167-1170.

［5］ 李育红, 刘秋荣, 范珂, 等.急性高容量血液稀释联合控制性降压在俯卧位腰椎手术中的应用.实用诊断与治疗杂志, 2006, 20(1):71-72.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.150

2014-12-10］

418000 怀化市第二人民医院麻醉科