刘金云 胡莹钰 朱登凤

观察骨化三醇对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症远期疗效

刘金云 胡莹钰 朱登凤

目的观察骨化三醇对尿毒症维持性血透(MHD)患者继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)的远期疗效。方法 血透的26例尿毒症合并SHPT患者随机分成冲击治疗组和常规治疗组, 各13例。常规治疗组给予骨化三醇0.25～0.50 μg治疗；冲击治疗组根据iPTH水平给予不同剂量的骨化三醇治疗。观察两组患者治疗前、后甲状旁腺激素、血钙、血磷及钙磷乘积和患者临床症状的变化。结果 两组总有效率无明显差别(P＞0.05)；治疗后两组患者iPTH均明显下降(P＜0.05)；常规治疗组Ca、P及Ca×P水平与治疗前比较无明显差别(P＞0.05)；冲击治疗组Ca、Ca×P水平与治疗前比较升高(P＜0.05),血P水平无明显变化(P＞0.05)；冲击治疗组患者iPTH、P与常规治疗组比较无明显差别(P＞0.05), 而血Ca、Ca×P水平比常规治疗组明显升高(P＜0.05)。结论 维持性血透伴继发性甲状旁腺功能亢进症的尿毒症患者应用骨化三醇治疗, 无论应用常规剂量持续给药或是冲击治疗方案, 36个月后少数患者无效,大部分患者效果明显, 两种治疗方法长期疗效无明显区别, 但冲击治疗组患者血钙及钙磷乘积高于常规剂量治疗组。

血透；继发性甲状旁腺功能亢进症；骨化三醇；治疗

矿物质和骨代谢紊乱是慢性肾脏病(CKD)患者常见的并发症, 是导致CKD患者发病率增加、生活质量下降及骨外钙化的重要因素［1］。高磷血症和血钙的波动会导致继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性骨病、软组织和血管钙化, 增加患者心血管事件的发生率和死亡率［2］。SHPT是终末期肾脏病(ESRD)患者的常见并发症, 高甲状旁腺激素(PTH)血症不但与纤维性骨炎密切相关, 对心血管系统也有广泛的影响［3］。戎殳等［4］对222例MHD患者经彩超显示心脏瓣膜钙化, 发现PTH水平与钙化程度呈正相关。活性维生素D(骨化三醇)是疗效确切的治疗肾性骨病的药物［5］, 能直接、间接抑制甲状旁腺素的合成和分泌［6］。骨化三醇治疗常见不良反应为高钙血症, 尤其在大剂量冲击治疗时如再加用钙剂降磷治疗, 极易出现钙磷乘积升高而被迫中断治疗。大多文献报道的是短期(1年以内)的疗效及并发症, 对长期治疗的结果少有报道, 本研究的目的是观察骨化三醇常规剂量和冲击剂量治疗对SHPT的长期疗效, 以便选择合理的治疗方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2011年1月1日～2013年12月31日在本院接受维持性血透的尿毒症合并SHPT患者26例作为研究对象。基础疾病：慢性肾炎14例、高血压肾病7例、痛风2例、乙肝相关性肾炎2例、狼疮性肾炎1例。入组标准如下：①治疗前iPTH水平300～1600 pg/ml；②排除严重心肺功能障碍、严重感染、肾性骨病致肢体活动受限者；③血清Ca＜2.6 mmol/L、血P＜2.2 mmol/L；④所有患者均采用碳酸氢盐透析, 3次/周, 4 h/次；⑤两组患者均使用百特150透析器。根据临床治疗方案不同进行分组, 冲击治疗组13例,男7例, 女6例, 年龄32～76岁, 平均年龄(43.2±14.2)岁,血透时间2～7年, 平均血透时间(4.1±1.7)年；常规治疗组13例：男8例, 女5例, 年龄35～78岁, 平均年龄(43.5±14.4)岁, 血透时间3～9年, 平均血透时间(4.3±1.9)年。两组患者性别、年龄、血透时间等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法 常规治疗组给予骨化三醇(罗盖全) 0.25～0.50 μg,每晚服用。冲击治疗组根据iPTH水平给予不同剂量的骨化三醇口服：iPTH 300～500 pg/ml, 剂量0.5～1.0 μg；iPTH 500～1000 pg/ml, 剂量1.0～2.0 μg；iPTH＞1000 pg/ml, 剂量3.0～4.0 μg；患者服药频率均是每周2次于血透前晚服用。两组患者透析液钙离子浓度开始时均为1.5 mmol/L, 如果患者血清Ca＞2.6 mmol/L即改用低钙(1.25 mmol/L)透析液, 必要时停服骨化三醇。如患者血磷＞1.62 mmol/L时予以碳酸钙口服。所有患者治疗时间为36个月。

1.3 观察指标 每月监测患者iPTH、血Ca、血P, 并观察临床症状和治疗后骨痛缓解情况。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后有效率分析 治疗后, 冲击治疗组显效3例、有效8例、无效2例, 总有效率为84.62%；常规治疗组显效1例、有效9例、无效3例, 总有效率为76.92%,两组之间总有效率差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者治疗前后iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平分析 治疗后两组患者iPTH均明显下降, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；常规治疗组血Ca、血P及Ca×P水平则差异无统计学意义(P＞0.05)；冲击治疗组血Ca、Ca×P水平均升高,差异具有统计学意义(P＜0.05), 血P水平差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 治疗后两组之间患者iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平分析 冲击治疗组患者iPTH、P与常规治疗组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 而冲击治疗组的血Ca、Ca×P水平比常规治疗组明显升高, 差异有统计学意义(均P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗前后iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平分析

表1 两组患者治疗前后iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平分析

组别例数时间 血Ca血PCa×PiPTH冲击治疗组13治疗前2.20±0.201.71±0.293.88±0.35952.52±280.01治疗后2.42±0.071.68±0.384.31±0.27482.21±255.49 t 3.7410.2272.6924.474 P＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05常规治疗组13治疗前2.21±0.181.73±0.313.89±038926.04±217.28治疗后2.28±0.211.71±0.34 3.98±0.28525.78±189.92 t 0.9130.1570.6875.001 P＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

表2 两组患者治疗后iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平分析

表2 两组患者治疗后iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平分析

组别例数血Ca血PCa×PiPTH冲击治疗组132.42±0.071.68±0.384.31±0.27482.21±255.49常规治疗组132.28±0.211.71±0.343.98±0.28525.78±189.92 t 2.2800.2123.0580.493 P＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05

3 讨论

美国最新的临床实践指南(K/DOQI)已涵盖了肾性骨病的治疗, 治疗的目的是维持血钙、磷水平尽可能接近正常,以阻止甲状旁腺肥大；或者假如甲状旁腺功能亢进症已经出现, 则抑制PTH分泌。在治疗过程中必须预防钙负荷过量以减少骨外的沉积, 避免一些物质的可能蓄积和对骨骼的反作用［7］。常规治疗SHPT方法是在控制血磷和调整血钙的基础上应用活性维生素D, 分为小剂量和大剂量冲击治疗［8］。骨化三醇是维生素D3最为重要的活性代谢产物之一, 且能够在mRNA水平抑制甲状旁腺对于PTH的释放, 可以有效抑制甲状旁腺细胞增生, 改善纤维性骨炎, 但骨化三醇临床使用的最大问题在于它作用于小肠, 促进小肠吸收钙和磷, 可能导致血钙水平过度升高, 加重高血磷, 使钙磷乘积升高［9］。

本研究通过36个月的时间观察了骨化三醇不同治疗剂量对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症远患者iPTH、血钙、血磷和钙磷乘积的影响, 得出以下结果：①在治疗总有效率方面,发现骨化三醇冲击治疗和常规剂量治疗36个月后两组患者中除少数外, 大部分患者有效, 治疗前后两组患者iPTH都明显下降, 两组间相比无明显区别；②随着iPTH的下降, 患者的骨痛亦有不同程度的缓解；③冲击治疗可引起血钙、钙磷乘积升高,低钙透析或暂时停服骨化三醇后, 血钙可下降至正常范围内,这与多家报道是一样的［10］；④发现冲击治疗随着iPTH下降而逐渐减少骨化三醇用量后出现iPTH反弹升高, 需反复调整药物用量, 血钙、钙磷乘积和iPTH一直处于波动状态。

综上所述, 骨化三醇治疗慢性肾功能衰竭尿毒期合并继发性甲状旁腺功能亢进症患者绝大多数患者具有较好的临床疗效, 从长期的角度上说, 常规剂量治疗后的效果基本与冲击治疗相似, iPTH持续稳定下降, 较少反弹现象, 很少出现高钙血症和高钙磷乘积, 体内药物蓄积量少, 相应的心血管事件发生率低, 因此建议选择常规剂量治疗方案。

［1］ 王梅.重视对CKD-MBD的研究.中国血液净化, 2013, 12(10): 523-524.

［2］ 卜彦屏, 吴甫民.血液透析患者血清钙磷甲状旁腺激素达标状况及与死亡的关系.中国血液净化, 2014, 13(8):604-608.

［3］ 王英, 王梅.终末期肾病患者钙磷代谢异常与血管钙化.中国血液净化, 2006, 5(3):152-155.

［4］ 戎殳, 叶朝阳, 牛晓萍, 等.血液透析患者心脏瓣膜钙化及其危险因素.中华肾脏病杂志, 2004, 10(5):364-366.

［5］ 王质刚.血液净化学.第3版.北京:北京科学出版社, 2010, 10(3):743-763.

［6］ 杜艺, 李宓, 李杰, 等.骨化三醇联合盐酸司维拉姆对慢性肾功能衰竭患者血清甲状旁腺激素的影响.中华临床医师杂志(电子版), 2011(5):505-507.

［7］ Monge M, Shahapuni I, Oprisiu R, et al.Reappraisal of 2003 NKF-K/DOQI guidelines for hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients.Nat Clin Pract Nephrol, 2006, 2(6):326-336.

［8］ 郭瑜玲.再谈慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略.中国血液净化, 2013, 12(12):531-533.

［9］ 田俊玮.继发性甲状旁腺功能亢进症的研究进展.实用医学杂志, 2012, 28(22):3681-3682.

［10］ 向家胜.骨化三醇冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进症60例临床分析.中国医药指南, 2014(17):170-171.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.120

2014-12-19］

226011 南通市第六人民医院肾内科