孙立敏 郭伟男 王小梅 李梦轩 张宁

低分子肝素钙联合硫酸镁、盐酸拉贝洛尔治疗早发型子痫前期的研究

孙立敏 郭伟男 王小梅 李梦轩 张宁

目的探讨低分子肝素钙联合硫酸镁及盐酸拉贝洛尔治疗早发型子痫前期的疗效。方法 60例早发型子痫前期患者随机分为对照组和实验组, 每组30例。对照组给予硫酸镁静脉滴注及盐酸拉贝洛尔治疗。实验组在对照组的基础上加用低分子肝素钙, 比较两组患者治疗前后平均动脉压、D-二聚体水平、血小板计数、凝血酶原时间、24 h尿蛋白、红细胞压积(HCT%)、尿酸(UA)及产后2 h出血量、娠延长时间、胎儿窘迫率、新生儿窒息率。结果 治疗后, 实验组患者血小板计数、凝血酶原时间和产后2 h出血量与对照组相比, 差异无统计学意义(P＞0.05)；HCT、D-二聚体水平及24h尿蛋白、UA较对照组明显降低, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组妊娠延长时间、胎儿窘迫率、新生儿窒息率相比,差异具有统计学意义(P＜0.05。结论 低分子肝素钙联合硫酸镁及盐酸拉贝洛尔的应用改善了患者的高凝状态, 有效的减缓了早发型重度子痫前期的并发症的发生。

早发型子痫前期；低分子肝素钙；硫酸镁；盐酸拉贝洛尔

起病于34周前的子痫前期称为早发型子痫前期, 其发病早, 病情发展迅速, 常发生严重的并发症而不得不终止妊娠。但是若及早终止妊娠, 有可能因胎儿不成熟而造成新生儿窒息及围生儿死亡。探寻一种行之有效的治疗方法来减缓并发症的发生显得尤为重要。目前认为高凝状态导致的血栓形成倾向为子痫前期的发病原因之一。低分子肝素具有抗血栓、抗凝、抗细胞粘附、疏通微循环等作用［1］。本研究采用低分子肝素钙联合硫酸镁、盐酸拉贝洛尔治疗早发型子痫前期患者, 旨在观察其疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2012年1月～2014年 10月在正定县医院和正定县妇幼保健院住院诊治并随诊至分娩的60例早发型子痫前期患者随机分为对照组和实验组, 各30例。所有患者均符合谢幸、苟文丽主编的第8版《妇产科学》早发型子痫前期的诊断标准［1］。对照组给予硫酸镁静脉滴注及盐酸拉贝洛尔治疗；实验组采用低分子肝素钙联合硫酸镁、盐酸拉贝洛尔治疗。实验组孕妇年龄(26.48±3.89)岁, 孕周(32.1±4.8)周, 平均血压157/108 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；对照组孕妇年龄(27.06±3.35) 岁, 孕周(31.7±5.1)周, 平均血压156/106 mm Hg。两组患者年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。所有纳入研究的患者均签署治疗同意书。

1.2 纳入标准 ① 起病于34周前的重度子痫前期孕妇；②年龄≥20周岁；③孕妇的病情： 血压可以控制；不论尿蛋白定量多少但病情属稳定的；④胎儿的情况：B超监测显示胎儿继续生长, 具备可靠的胎心监护结果者。

1.3 排除标准 ①有明确的肝素过敏史或过敏体质者；②患出血性疾病者；③肝肾功能严重异常者；④预期24 h内手术或分娩者；⑤有明显头痛等颅内高压症状者；⑥除外合并慢性疾病及其他妊娠并发症。

1.4 方法 两组患者自诊断早发型子痫前期开始常规给予卧床休息, 镇静、降压, 促胎肺成熟治疗。对照组患者静脉滴注硫酸镁, 首先硫酸镁5 g+5%葡萄糖250 ml静脉滴注, 1 h内滴完, 而后给予10 g硫酸镁+5%葡萄糖500 ml静脉滴注,滴速为1.5 g/h, 24 h硫酸镁用量≤25 g。治疗的同时加用盐酸拉贝洛尔100 mg口服, 3次/d(根据血压调整用药剂量, 血压≥140/85 mm Hg)；实验组在对照组基础上加给予低分子肝素钙5000 IU皮下注射, 1次/d, 治疗, 5 d为1个疗程, 每周重复1个疗程, 分娩前24 h停药。治疗应个体化, 若出现胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、子痫、HELLP综合征等严重并发症,则及时终止妊娠。紧急剖宫产为最后注射低分子肝素钙后至少8 h。通过检测两组患者治疗前后平均动脉压、血小板计数、凝血酶原时间、HCT、D-二聚体水平、24 h尿蛋白、UA及产后出血量评估治疗效果。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗后, 实验组患者血小板计数、凝血酶原时间和产后2 h出血量与对照组相比, 差异无统计学意义(P＞0.05)；HCT、D-二聚体水平及24 h尿蛋白、UA较对照组明显降低,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组妊娠延长时间、胎儿窘迫率、新生儿窒息率相比, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1, 表2。

表1 两组患者治疗前后各项指标比较

表1 两组患者治疗前后各项指标比较

组别例数时间D-二聚体(μg/L)血小板计数(×109/L) 24 h尿蛋白(g/24 h)凝血酶原时间(s) HCT (%)

表2 两组患者治疗后疗效对比

表2 两组患者治疗后疗效对比

组别例数妊娠延长时间(d)胎儿窘迫率新生儿窒息率产后2 h出血(ml)实验组3028.6±8.93(10)2(6.7)350.4±119.3对照组3020.6±6.96(20)7(23.3)353.3±120.1 P＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

3 讨论

妊娠期高血压疾病孕妇的血液处于病理性高凝状态, 血浆纤维蛋白原含量会明显增高, 在这种情况下, 极易导致患者微血管内血小板聚集和血栓的形成从而发生弥散性血管内凝血。早发型子痫前期的发病机制尚不明确, 既往研究表明, 其主要发病机制可能与以下因素有关：①多种因素引起体内缺血缺氧, 产生氧化应激反应［2］, 氧化性增强, 产生大量氧化产物和自由基, 血管内皮细胞损伤, 进而产生大量缩血管物质, 导致全身小动脉痉挛；②凝血系统失衡, 早发型子痫前期患者促凝物质如纤维蛋白原分泌增加, 抗凝血物质AT(抗凝血酶Ⅲ)分泌减少, 从而激活凝血系统在血管内形成微血栓, 各脏器的血流灌注减少, 从而导致各脏器缺血缺氧［3-5］。二者互相促进, 造成恶性循环, 病情逐渐加重。除此之外, 妊娠期高血压疾病患者比较容易发生肾功能衰竭、重度子痫前期心脏病以及胎盘早剥等。因此, 对该病的治疗关键在于积极处理病理性产科并发症, 以阻止促凝物质继续进入母体血循环, 及时结束分娩［6］。血小板是具有酶和多项生理活性的血细胞, 在止血和凝血过程中发挥重要作用；HCT水平升高, 提示血液浓缩；D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白, 它的增高反映了凝血和纤溶系统的激活。本研究通过检测血小板、HCT及D-二聚体来评估患者的凝血功能状态, 24 h尿蛋白、UA水平评估子痫前期肾功能损伤程度。

低分子肝素是通过酶解或化学降解的方法得到分子量较小的普通肝素片段, 其特点有：①与抗凝血酶Ⅲ结合形成复合物, 阻断凝血连锁反应［7］；②通过抗Xa活性, 抑制大量凝血酶原形成, 从而抑制新的血栓形成；③补充内源性肝素的不足, 保护血管内皮的完整性；④疏通微循环, 保护脏器功能［8］；⑤不通过胎盘, 在妊娠期应用对胎儿安全；⑥较普通肝素抗凝血作用小、出血等不良反应低。基于以上特点,治疗早发型子痫前期理论上是有效的。低分子肝素干预后可使患者病理性高凝状态得到部分缓解, 保护肝、肾、心、胎盘等脏器功能。

本研究表明, 与对照组相比应用低分子肝素联合硫酸镁及盐酸拉贝洛尔治疗的患者HCT及D-二聚体水平明显降低,证实低分子肝素有效改善子痫前期的病理性高凝状态, 疏通微循环, 对慢性弥散性血管内凝血起到积极的预防作用。本研究中观察组与对照组相比24 h尿蛋白、UA明显减低, 说明低分子肝素应用能通过机体高凝状态的改善而改善肾脏供血供氧, 保护血管内皮细胞及靶器官, 延缓病情的发展。而观察组与对照组相比血小板无明显变化, 产后2 h出血量无明显差异, 表明低分子肝素治疗后较少引起血小板减少, 不影响患者的止血功能, 不良反应少, 母婴并发症减少, 在治疗早发型子痫前期中应用是安全可行的。

综上所述, 低分子量肝素联合硫酸镁及盐酸拉贝洛尔对早发型子痫前期进行治疗, 能有效改善患者高凝状态, 延缓病情进展, 对早发型子痫前期有较好疗效。

［1］ 谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京: 人民卫生出版社, 2013: 64-71.

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［4］ 汪丽萍, 余艳红.获得性易栓症对母婴不良结局的影响.实用妇产科杂志, 2009, 36(30):207-210.

［5］ 敖礼, 尚涛.血栓前状态与子痫前期.国际妇产科学杂志, 2009, 36(3):207-210.

［6］ Vanhaecht K, Panella M, Zejm RV.An overview on the history and concept of care pathways as complex interventions.Int JC are Pathways, 2010, 14(3):117-123.

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［8］ 叶柳青, 汪丽萍, 黄启涛, 等.低分子量肝素联合硫酸镁治疗早发型子痫前期的疗效观察.重庆医学, 2012, 41(9):864-866.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.095

2015-01-12］

050800 正定县人民医院(孙立敏 李梦轩 张宁)；正定县妇幼保健院(郭伟男 王小梅)

郭伟男