吴家宝

老年人自发性气胸的诊治探讨

吴家宝

目的探讨老年人自发性气胸临床诊治。方法 回顾性分析50例老年自发性气胸患者的临床诊治资料。结果 50例患者中, 肺完全复张41例, 肺复张80%～90% 8例, ≥2次复发2例, 因呼吸衰竭死亡1例。结论 针对老年人自发性气胸患者, 需采用胸部X线在早期及时检查, 以达确诊目的,防范误诊或漏诊, 在早期即行排气减压方干预, 以使症状缓解, 使发病率最大程度降低, 促使住院时间明显缩短, 进而改善预后, 保障患者生活质量。

老年；自发性气胸；诊断；治疗

临床内科急危重症领域, 自发性气胸占较高病发率, 是指在无人为或创伤情况下, 空气因脏层胸膜及肺组织自发破裂, 进入胸膜腔, 肺组织受压, 诱导的系列综合征类型。老年人自发性气胸常伴有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等肺部疾病, 缺乏典型临床表现, 有较高误诊风险, 且病情部分情况下较危重, 若诊治不及时, 极易威胁患者生命［1-4］。近年来,随着人口老龄化社会进程加剧, 本病在老年人群中病发率显著上升, 探讨诊治方案, 为临床处理作参考是保障此群体生存质量的关键, 本文就相关内容展开论著, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次选取老年自发性气胸50例, 男35例,女15例, 年龄60～81岁, 平均年龄(68.2±3.1)岁。气胸类型及部位：闭合性7例, 张力性30例, 交通性13例；左侧19例, 右侧26例, 双侧5例。合并阻塞性肺气肿、慢性支气管炎33例, 支气管扩张并肺气肿4例, 慢性纤维空洞性肺结核4例, 肺大疱2例, 浸润性肺结核2例, 无基础疾病5例。情绪激动诱发7例, 占14%；剧烈咳嗽诱发40例, 占80%；无明显诱因3例, 占5%。

1.2 临床表现 均有程度不等的呼吸困难突然加重、气急,无明显诱因3例, 有明显诱因47例, 其中呼吸衰竭5例, 胸痛13例, 心电图异常7例, 心力衰竭4例, 体检口唇紫绀者39例, 气管向健侧明显移位28例, 无典型气胸体征20例,呼吸音明显减弱或消失及患侧叩诊鼓音30例。将原发疾病表现排除在外, 经X线检查, 肺组织受压程度＜20% 17例,受压程度20%～50% 26例, ＞50% 7例。

1.3 并发症及复发等情况 并发脓胸者2例, 纵隔气肿、皮下气肿7例, 气胸再次发作12例。误诊4例, 误诊为支气管哮喘1例, 左心衰1例, 慢性阻塞性肺疾病急性发作2例。误诊时间4 h～3 d。

1.4 治疗方法 以胸间闭式引流应对方案为主, 并与止咳、抗炎等支持方案联合。拔除管道应具指征：患者呼吸困难症状基本缓解, 用力咳嗽48 h, 无气体引出情况, 肺呼吸音呈良好恢复, 行24 h试夹管后, 胸片检查肺复张良好, 无气胸复发。胸窗抽气或保守治疗7例, 经3次抽气无效2例。改用或直接肋间内引流排气43例, 其中加负压吸引2例, 胸腔内注药3例, 内科治疗效果不佳转外科手术1例。

2 结果

本次选取50例患者中, 肺完全复张41例, 肺复张80%～90% 8例, ≥2次复发2例, 因呼吸衰竭死亡1例。见表1。

表1 50例患者预后情况(n, %)

3 讨论

近年来随着危险因素的增多, 自发性气胸病发比率明显增高, 在住院患者中, 其发生率占0.1%～0.2%, 继发性自发性气胸相对多见(84%), 特发性自发性气胸较少(16%)。继发性自发性气胸由各种疾病诱导的状况报道不一致［5］。我国结核自发性气胸在上世纪80年代初为42%～61%, 但随着肺结核防控力度的增大, 由此引发的病例有所下降, 但防控仍为临床研究的重点［6］。

总结特发性自发性气胸相关病因与病发机制, 通常认为是肺大疱和胸膜下大疱破裂引起, 总结大疱形成具体机制：①非特异性炎症：细支气管出现非特异性病变时, 促使形成细支气管活瓣机制, 炎症进一步诱导有瘢痕显示, 肺大疱和胸膜下大疱相继形成, 在肺内压增高时二者表现为破裂状,气体不断进入胸腔, 导致自发性气胸发生。②肺弹力纤维先天发育欠佳：肺弹力纤维先天发育不佳, 呈萎缩状, 肺泡弹性较大程度减弱, 对肺大疱形成加以诱导。③遗传因素：有报道显示, 一个家族中回访三代资料, 自发性气胸6例。据傅氏报告指出, 对4个家族调查, 家族性自发性气胸发生12例, 自发性气胸家族近年报告显示, 为1个父亲与3个子代孩子, 属单个常染色体表现为显性遗传的方式。④胸膜间皮细胞较为稀少：病发自发性气胸后, 胸膜改变明, 特别是缺乏胸膜间皮细胞, 肺内压增高时, 通过胸膜裂孔, 空气侵入胸腔。

总结继发性自发性气胸发病原因与机制, 肺部疾病大部分病例, 均有继发性自发性气胸发生风险, 现仅对肺癌和肺结核所致的气胸机制展开探讨。①肺结核诱导：为空洞或病灶向胸腔侵入导致, 对结核病灶观察, 呈瘢痕化状或纤维化状, 肺大疱或肺气肿出现破裂, 对粟粒型肺结核病变展开分析, 多于肺间质发生, 也可诱导肺大疱出现间质性肺气肿性破裂改变。②肺癌诱导：癌症对脏层胸膜破裂或侵犯, 癌肿一定程度上阻塞细支气管, 促使局限性肺气肿形成, 癌灶引发的阻塞性肺炎发展至脓状, 破入胸腔。③特殊类型气胸病因与机制：如月经性自发性气胸, 患者月经期自发性气胸出现, 并反复发作, 部分患者复发＞40次。相关报道示, 25%～37%的月经性自发性气胸患者有隔肌、肺病灶存在, 在月经期出现肿胀, 管腔部分被阻塞, 促使“活瓣”形成, 远端肺过度充气, 诱导胸膜破裂。

临床呼吸科疾病中, 老年人自发性气胸为常见急症［7,8］,患者多有慢性疾病存在, 如肺气肿等, 病史较长, 对肺组织弹性观察, 表现为减退, 肺泡壁出现进行性破坏, 肺大疱产生, 弥漫性肺气肿形成, 一旦有咳嗽等诱因, 肺内压升高急剧, 肺大疱破裂, 自发性气胸形成。因平时即有呼吸困难症状,气胸发作时多无典型临床症状, 无明显胸痛, 表现为呼吸困难加重, 因有肺气肿体征存在, 两侧对比性差, 原发病的体征、症状, 常掩盖气胸表现, 如肺被压缩较少时, 不易在胸片上辨别, 有较高误诊几率。本组误诊4例, 在有肺原发病合并的基础上, 出现下列情况需对自发性气胸的发生高度警惕：不明原因的呼吸困难突发, 或病情加重, 特别是伴刺激性咳嗽者；肺部哮鸣音突增多或广泛哮鸣音出现, 而肺部局部或一侧呼吸音明显降低, 或双侧呼吸音检测, 呈不一致表现者；喘息或呼吸困难, 采用常规方案治疗无明显效果者；发绀迅速加重, 大汗淋漓, 烦躁不安, 气管移位者。对以上可疑病例需仔细行X线胸片检查及体检, 依据需要行CT检查, 以及早诊断, 并采取有效方案及时治疗, 对支气管哮喘、肺气肿、慢性支气管炎等慢性疾病急性加重期, 需做CT或胸片检查, 以确定有无气胸。

气胸发作压迫肺组织, 支气管出现扭曲, 刺激迷走神经感受器, 诱导支气管腺体分泌亢进, 患者过度换气, 对肺部听诊, 呼吸音明显减低, 加之一系列肺气肿体征, 气管偏移不明显, 满肺有哮鸣音, 易按左心衰等误诊。本组有呼吸困难患者按左心衰误诊的情况, 抗心力衰竭治疗后, 症状无改善, 可能有气胸存在, 后胸片检查证实。

老年人发生自发性气胸时, 因小气道狭窄, 呼气时压迫活瓣, 进而呈关闭显示, 引发高压性气胸。自发性气胸发生时, 呼吸困难症状与肺压缩程度缺乏一致症状, 因气胸主要表现为张力气, 除影响通气功能, 胸腔内高压还影响循环功能如血流动力等, 严重者甚至危及患者生命。故老年自发性气胸, 闭式引流是否应用, 需依据体征与症状决定, 而肺压缩程度与之无较大关联。如本次研究中, 肺组织受压程度＜20%, 也需立即排气减压, 实施胸腔引流。治疗老年自发性气胸时, 不主张细管引流或予以穿刺抽气, 虽穿刺抽气操作较为简便, 但不能将胸腔考虑为一次性彻底穿刺抽气, 可作为肋间闭式引流的有益补充。若无严重的症状体征, 可先胸腔穿刺抽气或保守治疗, 并对病情密切观察, 若有恶化征象, 需改为肋间闭式引流。本组采用肋间内直接或间接引流者, 经排气减压操作, 一定程度上通气改善, 加快了肺复张,纠正了血流动力学改变, 有较好的操作成效。为预防胸腔闭式引流并发症以皮下气肿, 应尽量减少伤口, 对胸壁肌肉组织, 导管周围组织的皮肤严密缝合。有皮下气肿发生后, 先保证包括侧孔的引流管在胸腔内无外移的情况发生, 并呈通畅显示, 如皮下气肿较快发展, 表明肺有较大破口, 若未及时引流, 应再实施闭式引流, 连接负压装置, 完成持续吸引,依据临床需要, 甚至可行多管引流操作［9］。以引流为主的治疗方案开展时, 需重视防治感染及加强机体营养方面支持,以促肺伤口的愈合, 如持续漏气时间较长, 可开展胸膜粘连术, 若置管时间＞7 d, 仍未出现复张情况, 可行胸膜固定术,本组部分病例采用肋间引流术, 有持续漏气情况, 应用胸膜粘连术后治愈。本次选取病例肺完全复张41例, 肺复张80%～90% 8例, ≥2次复发2例, 因呼吸衰竭死亡1例。

综上所述, 针对老年人自发性气胸患者, 需采用胸部X线在早期及时检查, 以达确诊目的, 防范误诊或漏诊, 在早期即行排气减压方干预, 以使症状缓解, 使发病率最大程度降低, 促使住院时间明显缩短, 进而改善预后, 保障患者生活质量。

［1］ 霍承瑜, 肖琳, 牛磊, 等.老年人自发性气胸的诊治体会.中华老年多器官疾病杂志, 2011, 10(1):86.

［2］ 沈悦.老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸的临床分析.中国医学创新, 2010(16):69-70.

［3］ 贾钢伟, 黄汉荣, 黄清南, 等.老年人肺大疱破裂致自发性气胸的电视胸腔镜手术治疗.包头医学院学报, 2010, 26(2):40-42.

［4］ 刘志群.60岁以上老年人自发性气胸临床特点分析.中外医学研究, 2012, 10(20):108-109.

［5］ 孙燕.老年人自发性气胸的临床特点及整体护理体会.吉林医学, 2012, 33(31):6873-6874.

［6］ 田忠耀.老年人自发性气胸临床分析.吉林医学, 2012, 33(1): 183-184.

［7］ 王庆华, 王静.氟雷尿管做引流管治疗老年人自发性气胸患者20例疗效分析.中国医药指南, 2010, 8(15):64-65.

［8］ 杨奕尤, 陈必桂, 谭海涛.老年人自发性气胸60例临床分析.临床和实验医学杂志, 2010, 3(3):178-179.

［9］ 章晓毅, 叶建明, 鲍献荣.单孔电视胸腔镜治疗老年人自发性气胸的临床疗效观察.中华老年医学杂志, 2013, 32(6):643-645.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.080

2014-12-23］

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