翟永新 陈浩刚 伍静仪 伍敏仪

碎裂QRS波对陈旧性下壁心肌梗死的诊断价值

翟永新 陈浩刚 伍静仪 伍敏仪

目的探讨碎裂QRS波对陈旧性下壁心肌梗死的诊断价值。方法 回顾分析64例经冠状动脉造影确诊的陈旧性下壁心梗死心电图, 根据碎裂QRS波和病理性Q波情况分为三组, 分别为fQRS波组、病理性Q波组和fQRS波结合病理性Q波组。统计分析三种方法对陈旧性下壁心肌梗死鉴别诊断的准确度、特异度、敏感度、阳性预测值和阴性预测值。结果 病理性Q波方法的特异性高但敏感性低, fQRS联合病理性Q波方法的敏感度明显增高。结论 碎裂QRS波对陈旧性下壁心梗死诊断有明确的临床应用价值, 碎裂QRS波结合病理性Q波可明显提高其诊断的感敏度。

碎裂QRS波；病理性Q波；心电图；陈旧性下壁心肌梗死

心肌梗死是临床常见的心血管急症, 下壁心肌梗死多由右冠状动脉栓塞造成, 但也可见于左旋支和前降支。目前诊断陈旧性下壁心肌梗死的主要方法是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波, 但由于位置性Q波, 以及冠状动脉动介入治疗和早期溶栓等因素影响, 病理性Q波诊断陈旧性下壁心肌梗死的敏感度明显下降, 而心肌梗死诊断对临床的诊断及治疗非常重要［1］, 要求快速准确鉴别诊断。碎裂QRS波(fragmented QRS complexes, fQRS)是Das等于2006年提出的一个新的心电学概念, 能反映心肌损伤和病变的心电标志［2］。本文探讨碎裂QRS波对陈旧性下壁心肌梗死诊断的应用价值, 以提高对其的诊断成功率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月～2014 年6月本院住院经冠状动脉造影确诊为下壁心肌梗死患者64例, 男36例, 女28例, 年龄40～76岁, 平均年龄64.5岁。以上病例排除预激综合征、束支传导阻滞等疾病。

1.2 仪器与方法

1.2.1 采用日本光电ECG 6511单导心电图机。测量方法：受检者休息10 min, 安静平卧状态下, 用75%酒精擦拭患者安放电极位置皮肤, 接wilson标准导联描记, 走纸速度25 mm/s,定标电压10 mV。

1.2.2 病理性Q波诊断标准：振幅大于同导联R波振幅的1/3 , Q波粗钝或有切迹, 时限≥0.4 ms［3］。

1.2.3 fQRS的诊断标准［4］： ①QRS波呈三相波或三相波：

典型者呈RSR`型, 但有多种变异。多相波常由R波或S波的多个顿挫或切变形成, S波切迹多数发生在S波底部分。②伴或不伴有Q波, Q波可能存在单个或多个切迹, 可形成QR或Qr型QRS波。③QRS波时限多数＜120 ms。④除外完全性或不完全性束支阻滞及室内传导阻滞。⑤三相或多相fQRS常用出现在冠状动脉供血区对应的2个或2个以上的导联。⑥在同一患者同次心电图的不同导联, fQRS可表现不同形态。

1.3 诊断标准 准确性=(真阴性+真阳性)/(真阳性+真阴性+假阳性+假阴性)×100%；敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%。

2 结果

64例陈旧性下壁心肌梗死患者中, 碎裂QRS波26例(40.63%)、病理性Q波23例(35.93%)、fQRS合并病理性Q波40例(62.50%)。fQRS敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为：70.58%、93.33%、92.31% 、73.68%；病理性Q波的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分为：58.33%、92.85%、91.30%、63.34%；fQRS联合病理性Q波的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分为：86.36%、90.00%、95.00%、75.00%。fQRS、病理性Q波方法的特异性高但敏感性低, fQRS联合病理性Q波方法的敏感度明显增高, 见表1。

表1 fQRS、病理性Q波和fQRS联合病理性Q波在64例陈旧性下壁心肌梗死诊断比较［n(%), %］

3 讨论

fQRS是指心电图新出现或已经在QRS波的三相波(RSR`型), 并排除了完全性或不完全性束支传导阻滞［5］。有关碎裂QRS波形成机制, 目前有多种学说, 主要有周围阻滞、梗死区内阻滞、多灶性梗死、细胞间阻搞变化、局部心肌瘢痕理论等。还可以用Selvester等的心电向量环出现“缺蚀”现象解释 , 当心肌在除极过程中自心内膜向心外膜由室间隔向左右心室除极迅速扩布时, 每一瞬间产生的综合向量图, 普通心电图中QRS波出现其二次投影。当心肌出一定范围的损伤、缺血、坏死或瘢痕时, 该部位的除极向量消失或变弱使QRS环体出现“缺蚀”。投影产生的心电图就有可能出现QRS波的碎裂［6-8］。

本文64例陈旧性下壁心肌梗死患者中, 碎裂QRS波26例(40.63%)、病理性Q波23例(35.93%)、fQRS合并病理性Q波40例(62.50%)。fQRS敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为：70.58%、93.33%、92.31%、73.68%；病理性Q波的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分为：58.33%、92.85%、91.30%、63.34%；fQRS联合病理性Q波的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分为：86.36%、90.00%、95.00%、75.00%。fQRS、病理性Q波方法诊断陈旧性下壁心肌梗死的特异性高但感性低, fQRS联合病理性Q波方法的敏感度由70.58%提高到86.36%, 特异性由93.33%提高到95.00%。明显提高陈旧性下壁心肌梗死诊断成功率。

但在实际工作中, 很多健康人的心电图出现碎裂QRS波,所以出现碎裂QRS波并不可以诊断为器质性心脏病, 尤其在下壁的导联中较多出现［9,10］, 严重影响了诊断的准确性, 所以碎裂QRS波仍虽进一步研究。

综上所述, 心电图具有无创、价格便宜、操作简单、快速方便并可反复检查等特点。fQRS是一项无创的心电学指标,可作心肌损伤和心肌梗死的标志, 对陈旧性下壁心肌梗死鉴别诊断具有较好的特异性而且简单易行, 有一定的临床应用价值, fQRS联合病理性Q波方法明显提高诊断的的感敏性,为其快速诊断提供多一种参考方法。

［1］ 郭锦丽.心电图监测对陈旧性心肌梗死的诊断价值.中国医师进修杂志, 2014, 37(4):49-51.

［2］ DAS MK, Khan B, Jacob S, et al.Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease.Circulatetion, 2006, 113(21):2495-2501.

［3］ 马淑英, 吕金兰, 张媛, 等.碎裂QRS波诊断陈旧性心肌梗死价值的探讨.临床心电学杂志, 2012, 21(1):27-29.

［4］ 段雯婷, 马向红, 崔立军.碎裂QRS波与急性心肌梗死急诊断介入治疗后ST段回落不良的关系.中华心血管杂志, 2014, 42(5):400-405.

［5］ 郭继鸿.碎裂 QRS 波.临床心电学杂志, 2008, 17(1):60-68.

［6］ 王文娟, 张荣峰, 张树龙.碎裂QRS波的机制与意义.临床心电学杂志, 2013, 22(4):292-294.

［7］ 姜忠滨, 王怀新, 胡率环.碎裂QRS波在急性心肌梗死中的应用进展.中国急救医学, 2014, 34(5):473-476.

［8］ Selvester RH, Rubin HB, Hamlin JA, et al.New quantitative Vectorcardiographic criteria for the detection of unsuspected myocardial infarction in diabetics.AmHeart J, 1968, 75(3):335-348.［9］ 习静.碎裂QRS波群的研究现状.中国临床研究, 2013, 26(8): 860-861.

［10］ 李丹, 张奇军, 王景斌.健康人群中碎裂QRS波的研究.中国临床保健杂志, 2012, 15(6):641-642.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.076

2014-12-10］

526040 肇庆市第二人民医院心内科