高谧秋　范学胜



双相障碍共病强迫障碍患者的SCL－90 和MMPI研究

高谧秋范学胜

【摘要】目的探讨强迫障碍与双相障碍共病的心理测量学特征，为其早期诊断提供辅助依据。方法以2012年3月－2013年1月在中国医科大学附属第一医院就诊的符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》的138例强迫障碍患者为研究对象，采用症状自评量表(SCL－90)和明尼苏达多相人格测验(MMPI)进行测量。结果转相前SCL－90评分:强迫状态(2.51±0.83)分、抑郁(2.69±0.88)分、敌对(2.56±1.07)分等项目出现明显的高峰点;转相后评分:强迫状态(2.65±1.03)分、敌对(2.60±1.30)分、偏执(2.36±0.92)分等项目出现明显的高峰点。MMPI临床量表3点编码型:转相前以2－4－7为最多，其次为2－3－4编码型;转相后以4－7－9为最多，其次为4－6－9、3－4－9编码型。结论转相前后“强迫状态”和“敌对”都呈现明显高峰点。心理变态(Pd)、精神衰弱(Pt) (4－7编码型)很有可能是与共病强迫障碍有关的参考项。

【关键词】双相障碍;强迫障碍; MMPI; SCL－90

作者单位:110001沈阳，中国医科大学附属第一医院

双相障碍(bipolar disorder，BPD)是临床常见心境障碍，其确切的发病机制至今未明，具有较高的患病率、复发率、共病率、死亡率。而由于对其多种临床表现形式及共病缺乏足够的认识，80%患者最初被诊断为其他疾病。强迫症(obsessive－compulsive disorder，OCD)是一种常见的焦虑障碍，文献表明双相障碍与强迫障碍在脑影像学方面存在某些共同的解剖学基础［1］。而3.2%～35%［2］强迫障碍常与双相障碍共病。以强迫症状首发的双相障碍症状复杂、多变，导致诊断延误，而不恰当的治疗方案，使后果更为严重。

早期识别强迫障碍与双相障碍共病对提高诊断率、制定合理的治疗方案意义重大。本次研究使用症状自评量表(Self－reporting Inventory，SCL－90)、明尼苏达多项人格测验(Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI)对以强迫症状首发的双相障碍进行研究，探讨两者心理学特点与异同，为双相障碍早期诊断提供辅助性依据。

1　对象与方法

1.1对象为2012年3月－2013年1月中国医科大学附属第一医院精神医学科就诊患者，入组标准:①年龄≥16岁，初中以上受教育程度，主动就诊，自愿配合测试;②中文版的耶鲁布朗强迫症状量表(Yale－Brown Obsessive Compulsive Scale，Y－BOCS)总评分≥16分;③根据《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD－3)诊断为强迫障碍，包括强迫性动作和强迫性思维;④初诊时主诉无躁狂或轻躁狂发作史，贝克－拉范森躁狂量表(Bech－Rafaelsen Mania Rating Scale，BRMS)评分＜6分;使用抗抑郁药常规治疗强迫障碍，服药两个月内产生躁狂症状，BRMS评分≥6分。排除标准:神经系统疾病;严重躯体疾病;物质滥用、脑外伤及检查不合作者。共138例，治疗中转躁40例(28.9%)。男性18例(45.0%)，女性22例(55.0%)。平均年龄(28.2±8.4)岁。平均受教育年限12.3年。受教育程度初中7例，中专2例，高中7例，大专7例，本科14例，硕士及以上3例。用药情况:舍曲林6例，氟西汀8例，帕罗西汀15例，氟伏沙明5例，氯丙咪嗪6例。

1.3研究工具①一般人口学资料调查表:包括性别、年龄、受教育程度等;②Y－BOCS;③BRMS; ④SCL－90;⑤MMPI。

1.4施测过程强迫障碍患者经过两位临床医师确诊，Y－BOCS评分≥16分，符合CCMD－3诊断标准。测量于中国医科大学附属第一医院心理科，调查人员在测量前统一接受标准化培训，内容包括:指导语的统一、问卷填写要求、问卷回收等。

治疗前进行Y－BOCS、BRMS、SCL－90、MMPI测定，治疗期间使用(氯丙咪嗪、SSRI)常规抗强迫治疗，如果出现言语兴奋、乱花钱等症状，随即进行BRMS、SCL－90、MMPI测定。治疗两个月后，统一进行BRMS、SCL－90、MMPI测试，以发生躁狂症状及BRMS评分≥6分为转相标准。

1.4统计方法采用Excel进行数据录入，使用SPSS18.0统计软件进行统计分析，采用独立样本t检验和配对t检验方法，显著性水平规定为α=0.05。

2　结　果

2.1SCL－90结果分析治疗前SCL－90各项目评分均高于常模，差异有统计学意义(P＜0.05)。转相后，除躯体化因子评分外，其余因子评分依然高于常模(P＜0.05)。转相前、后SCL－90各项目评分配对t检验显示，两组各因子评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　转相前后SCL－90评分与常模评分比较(±s，分)

表1　转相前后SCL－90评分与常模评分比较(±s，分)

注: P1转相前与常模比较，P2转相后与常模比较，P3转相前、后比较。

组别SCL－90评分总分　总均分　阳性项目平均分　躯体化　强迫状态　人际关系敏感转相前　206.50±54.53　2.30±0.61　3.01±0.52　1.85±0.642.51±0.83　2.51±0.78转相后　200.44±70.47　2.23±0.78　3.16±0.89　1.69±0.71　2.65±1.03　2.44±0.91常模　129.96±38.76　1.44±0.43　2.60±0.59　1.37±0.48　1.62±0.58　1.65±0.51 t1　7.158　7.209　4.895　3.783　5.480　5.596 P1　0.000　0.000　0.000　0.001　0.000　0.000 t2　4.000　4.016　2.511　1.808　4.014　3.465 P2　0.001　0.001　0.024　0.091　0.001　0.003 t3　0.313　0.323　－0.265　0.726　－0.494　0.255 P3　0.756　0.748　0.726　0.472　0.624　0.800组别　SCL－90评分抑郁　焦虑　敌对　恐怖　偏执　精神病性转相前　2.69±0.88　2.34±0.88　2.56±1.07　1.81±0.72　2.19±0.63　2.10±0.67转相后　2.29±0.95　2.39±0.96　2.60±1.30　1.76±0.71　2.36±0.92　2.16±0.98常模　1.50±0.59　1.39±0.43　1.48±0.56　1.23±0.41　1.43±0.57　1.29±0.42 t1　6.888　5.524　5.116　4.105　6.219　6.175 P1　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000 t2　3.340　4.145　3.462　3.038　4.063　3.537 P2　0.004　0.001　0.003　0.008　0.001　0.003 t3　1.375　－0.170　－0.128　0.177　－0.721　－0.206 P30.177　0.899　0.899　0.860　0.475　0.838

转相前SCL－90剖型图显示:剖型图波幅变化很大，“躯体化”、“恐怖”两项平均分值低于2分，“强迫状态”、“人际关系敏感”、“抑郁”、“焦虑”、“敌对”、“偏执”、“精神病性”及“其他”项目的平均分均高于2分。“强迫状态”、“抑郁”、“敌对”等项目出现明显的高峰点。

转相后SCL－90剖型图显示:剖型图波幅变化很大，“躯体化”、“恐怖”两项平均分值低于2分，“强迫状态”、“人际关系敏感”、“抑郁”、“焦虑”、“敌对”、“偏执”、“精神病性”及“其他”项目的平均分值均高于2分。“强迫状态”、“抑郁”、“敌对”、“偏执”等项目出现明显的高峰点。

转相前、后SCL－90剖型图对比可见，除了转相前“抑郁”分值略高于转相后外，两组患者SCL－90其余各因子分上并无明显差异。见图1。

图1　转相前、后SCL－90剖型图比较

2.2MMPI结果分析将MMPI各临床量表:疑病(Hs)、抑郁(D)、癔症(Hy)、心理变态(Pd)、男性化－女性化(Mf)、偏执(Pa)、精神衰弱(Pt)、精神分裂(Sc)、轻躁症(Ma)、社会内向(Si)的原始评分换成标准化T分，并且以60分为划界分。各临床量表T分升高(T≥60)出现频率最多的是Pd、D、Pt，其次是Hy、Hs。见表2。

在原有2点编码型的基础上，本研究采用3点编码。即根据MMPI临床量表1(Hs)、2 (D)、3 (Hy)、4 (Pd)、5 (Mf)、6 (Pa)、7(Pt)、8 (Sc)、9 (Ma)及0 (Si) T分升高所形成的高点组合而形成的编码型。患者在转相前三点编码型以2－4－7为最多，其次为2－3－4、2－4－0、2－7－0、4－7－0，另外还有1－2－4、1－3－4、2－4－6、2－4－8等编码型。转相前MMPI剖型图显示:剖型图波幅变化很大，D、Pd、Pt等临床量表评分出现明显的高峰点，Mf、Ma低峰点;剖型图模式呈现为2－4－7模式。转相后三点编码型以4－7－9为最多，其次为4－6 －9、3－4－9，另外还有1－4－9、4－6－7、4－8－9等编码型。MMPI剖型图显示:剖型图波幅变化很大，Pd、Pa、Ma等临床量表评分出现明显的高峰点，D、Mf为低峰点;剖型图模式呈现为4－6－9模式。

转相前、后MMPI评分项目进行配对t检验显示，两组患者Hs、D、Hy、Pt、Ma、Si项评分差异有统计学意义(P＜0.05或0.01)。见表3。

表2　转相前后MMPI结果比较

表3　转相前和转相后MMPI评分比较(±s，分)

表3　转相前和转相后MMPI评分比较(±s，分)

项目　转相前　转相后t P说谎(L)43.62±8.19　43.45±9.83　0.088　0.930诈病(F)　55.87±8.09　54.42±10.11　0.767　0.448校正量表(K)　48.67±9.34　51.47±10.04　－1.586　0.121疑病(Hs)　59.80±9.25　55.66±9.01　2.278　0.028抑郁(D)　71.44±9.57　52.86±9.55　9.540　0.000癔症(Hy)　63.55±9.31　59.43±8.94　2.248　0.030心理变态(Pd)　69.54±8.81　69.22±9.30　0.465　0.645男性化－女性化(Mf)　47.44±8.82　49.06±7.44　－1.059　0.296偏执(Pa)　58.97±8.00　60.63±9.86　－1.295　0.203精神衰弱(Pt)　62.53±9.42　57.05±10.76　2.873　0.007精神分裂(Sc)　57.84±9.59　57.85±9.31　－0.001　0.999轻躁症(Ma)　51.91±7.57　63.18±8.66　－6.869　0.000社会内向(Si)58.86±11.37　43.13±12.63　5.752　0.000

将转相前、后MMPI剖型图对比显示，两组患者MMPI测试结果的3个效度量表L、F、K评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。Pd、Mf、Pa、Sc评分差异均无统计学意义(P＞0.05)，D、Ma、Si评分差异有统计学意义(P＜0.05)。见图2。

图2　转相前后MMPI剖型图比较

3　讨　论

本次入组的患者，以强迫症状为主诉，诊断为OCD，在抗强迫药物常规治疗的过程中部分患者却发生了明显躁狂症状，强迫症状持续存在双相障碍“时相”变化始终，可认定为双相障碍共病强迫障碍病例。特别是根据DSM－5的观点，该患者也可以诊断为双相障碍。

对于抗抑郁药物导致躁狂发作，特别是以抑郁首发的双相障碍更可以出现这种现象，国内外学者存在诸多争论，Akiskal等［3］将抗抑郁药物引起的转相现象称其为双相III型，如果用“抗抑郁药物引起躁狂”作为诊断双相障碍的标准，特异性100%，敏感性32%［4］，本研究中的OCD在治疗过程中出现了转躁，说明OCD不仅象抑郁发作那样可能会转躁，而且转躁的可能性还比较高。

国内有人提出“软双相”(soft bipolarity)的概念并建立了软双相建议性诊断标准［5］，有人称之为“双相谱系障碍”(bipolar spectrum disorder)［6］，可能会随着疾病的发展或某种特定的条件，如抗抑郁药物的应用，为它转相提供了适当的条件，于是，“软双相”就成为了地道的“硬双相”(hard bipolarity)［7］。在DSM－5中，药源性躁狂作为诊断双相障碍的依据，并获得特有分型。本研究结果就是例证。

MMPI和SCL－90全球广泛使用，SCL－90可以从不同侧面测量当前情绪状态，MMPI可以多维度反映出患者的人格特征，并且可以评定精神症状和严重程度，MMPI结果与临床诊断的符合率多在70.14%［8］。国内纪术茂等［11］提出双相障碍躁狂相的6－9、7－9等二点编码型;2－6、2－7等模式提示患者可能具有强迫性人格障碍。在既往研究中，并没有提及到双相障碍共病强迫障碍的特殊编码型。为此我们进行的这项研究就是进行这方面的探讨。

由SCL－90结果可知，无论转相前还是转相后，“强迫状态”和“敌对”都呈现明显高峰点，“强迫状态”是强迫障碍的参考项，“敌对”一项呈现明显高峰点，提示情感障碍转相的可能性。MMPI的临床量表转相前最多见的是Pd、D、Pt，而转相后最常见的是Pd、Ma、Pt。在MMPI三点编码型的分析中，转相前以2－4－7为最多，转相后以4－7－9为最多。转相前D、Pd、Pt等临床量表评分出现明显的高峰点，Mf、Ma低峰点，而转相后Pd、Pa、Ma等临床量表评分出现明显的高峰点，D、Mf为低峰点。转相前D为高峰Ma为低峰，而转相后D为低峰Ma为高峰，这符合抑郁相和躁狂相的变化。

双相障碍共病的患者其症状复杂多变，使临床诊断、治疗难度加大，需要临床医师采集病史尽量详细，抗抑郁药物使用中密切观察，合理使用心理测量工具。由于本次研究样本量较小，流程不尽完善，有待进一步大样研究。

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Study on SCL－90 and MMPI of patients with bipolar disorder comorbid OCD

GAO Mi－qiu，FAN Xue－sheng
Department of Psychiatry，First Affiliated Hospital of China Medical Unversity，Shenyang 110001，China

【Abstract】Objective To find psychological traits of comorbod of Bipolar disorder and OCD for providing evidence of early diagnosis of bipolar disorder.Methods The 138 patients were diagnosed OCD by CCMD－3(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition)，and were assessed after and before switching with SCL－90 and MMPI and analyzed by SPSS18.0.Results OCD symptoms(2.51±0.83)，depression (2.69±0.88) and hostile(2.56±1.07) were significant higher before switching.OCD symptoms (2.65±1.03)，hostile(2.60±1.30) and paranoid (2.36±0.92) were significant higher after switching.The code type of patients were 2－4－7 and 2－3－4 before switching and 4－7－9，4－6－9 and 3－4－9 after switching.Conclusion

The patients with bipolar disorder comorbid OCD show higher OCD symptoms and hostile both before and after switching by SCL－90.The Pd，Pt(4－7) was common trait of patients with bipolar disorder comorbid OCD by MMPI.

【Key words】Bipolar disorder; OCD; MMPI;SCL－90

(收稿日期:2015－01－20)

通信作者:范学胜，E－mail: zmfxs@163.com

中图分类号:R749

文献标识码:A

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.01.003