刘建新 吴雪梅 徐 杨

（1.北京军区北戴河疗养院，河北秦皇岛066100；2.河北省气功疗养院，河北秦皇岛066100）

张仲景咽干、咽燥、咽痛证治探析

刘建新1吴雪梅2徐 杨1

（1.北京军区北戴河疗养院，河北秦皇岛066100；2.河北省气功疗养院，河北秦皇岛066100）

咽干、咽燥、咽痛证是咽部病证常见症状，其病机多为阴虚津伤、阳虚阴耗、实热内盛及客寒、客热或感受疫毒之邪等。整理《伤寒杂病论》中涉及咽部证治的20余条条文，总结仲景治疗咽干、咽燥、咽痛证十四法，主要包括温中回阳、酸甘化阴法，辛寒清热、养气生津法，清胆火、和少阳、利枢机法，急下存阴法等等，临床中可结合病情灵活运用。

咽干 咽燥 咽痛 中医药疗法 伤寒杂病论

《伤寒杂病论》是以论治外感疾病为主要内容的专著，是后世推崇的经典著作之一，它奠定了辨证论治的基础，长期以来有效地指导着中医临床，对后世中医学发展具有深远影响。书中有关头面、五官症状及治疗都有较详细的论述，而咽干、咽燥、咽痛是咽部病证常见症状，其病机多为阴虚津伤、阳虚阴耗、实热内盛及客寒、客热或感受疫毒之邪等。书中涉及咽部证治的条文有20余条，其立法详备，组方严谨，有较高的临床使用价值。本文仅就其有关咽干、咽燥、咽痛证治进行分析，并将其治法归纳总结为十四法，探讨如下。

1 咽干、咽燥证治八法

1.1 温中回阳，酸甘化阴法 《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少予调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”此为伤寒误汗，致阳虚阴耗咽干变证，伤寒脉浮、自汗出、微恶寒，为太阳表证，但若出现小便数、心烦、脚挛急为阳虚液耗。膀胱运输失司，所以小便数；阳不足阴不化，邪气上扰则心烦；阳虚失于温煦，阴虚不能濡养，可致脚挛急。而脉浮、自汗出、微恶寒，为表阳虚，腠理不固而致。此证属外为中风，内为阳虚液耗之证，治当扶阳解表，表里同治。若误用桂枝辛温解肌发汗之剂，攻其表，则其表不解而伤阴阳之气，阳虚益甚，不温四末则生厥逆，阴虚不能上润咽喉则咽中干，而下不能养筋则脚挛急。阳虚生寒，阴寒犯胃，胃气上逆则见吐逆，此为阴阳两虚，错综复杂之候。治当分清主次缓急，给予甘草干姜汤以复其阳，阳气复则厥愈足温。再予芍药甘草汤，酸甘化阴，阴得复筋得养，则脚伸，咽干除。属先温中回阳，后酸甘化阴之法。如阳复太过，胃中生燥，燥热成实，而见谵语者，当少予调胃承气汤，清燥热，和胃气，可病止。若重发汗，复加烧针，必至阳随汗亡。病入少阴，阳衰阴盛，当以四逆汤，回阳救逆救之。

1.2 辛寒清热，养气生津法 《伤寒论》第221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”此为阳明经热邪实咽燥证。阳明经证，热盛邪实，故见脉浮紧；阳明热盛，里热上冲，灼伤津液，见咽燥口苦；热壅于里，气机阻滞，可见腹满而喘；热盛阳明迫津外泄，故发热汗出，不恶寒反恶热。由于患者非阳明腑实，燥屎内结，故无潮热、谵语等症。仲景此处未示方药，笔者认为，当以辛寒清热之白虎汤解之，则咽燥口苦等症可解。若见烦渴饮水，口干舌燥，为阳明热盛伤津更甚，可予白虎加人参汤，辛寒清热、养气生津治之。

1.3 清胆火，和少阳，利枢机法 《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”此为少阳提纲证，为邪入少阳，病在半表半里之间，枢机不利，胆火上炎，灼伤津液，而见口苦咽干；肝胆相表里，肝开窍于目，胆火循经上扰，则头昏目眩。当予柴胡汤清胆火、和少阳、利枢机。此方为和解少阳枢机之总方，方中柴胡苦寒质轻，味厚解其外，可疏解半表半里之邪；黄芩苦寒气重，可清其里之热，以除烦，共为和解少阳之热；半夏降逆止呕；人参、甘草、姜、枣，补中和胃，扶正祛邪，安内攘外。总为寒热并用，攻补兼施，宣通内外，调和气机之用。少阳和、枢机利、胆火降，则咽干、口苦、目眩解。

1.4 急下存阴法 《伤寒论》第320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”此为少阴热化，灼伤肾阴，邪热复传阳明，化燥成实咽干证治。少阴证，虽得之二三日，即见口燥咽干之证，为少阴之变，乃燥热内结，灼伤津液，复传阳明，燥结成实之急症，应急下存阴，治当用大承气汤急下阳明燥热，以保少阴之津。若延误治疗，如钱天来注曰：“其所以急下者，恐入阴之证，阳气渐亡，胃气败损，必致厥燥呃逆变证蜂起，则无及已，故不得不急也。 ”[1]1126

1.5 清热解毒，化湿运中法 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不能闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。……蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。”此为狐惑咽干证治，因狐惑虫毒，湿热不化，上攻下移引起。病变过程中，可出现发热等症状，形如伤寒，因湿热内蕴，可见默默欲眠，不欲饮食，厌食，虫毒内扰则卧起不安，目不能闭。虫毒上蚀咽喉，可出现咽喉腐蚀，伤及声门，而见声音嘶哑；虫毒下蚀可见前后阴溃疡，前阴受蚀。因足厥阴肝经绕阴器，抵少腹，上通咽喉，热毒循经上冲，则咽干燥。宜用清热解毒、化湿运中之法，甘草泻心汤主之。方中芩、连苦寒可清热解毒，干姜、半夏辛燥化湿，佐人参、甘草、大枣以和胃扶正，共成化湿清热解毒运中之功，如为虫毒下蚀咽干燥，可用苦参汤熏洗前阴病处，可杀虫解毒化湿，治其本，则咽干自愈。

1.6 温中补虚，和里缓急法 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”此为阴阳两虚，虚劳咽干证治。人体阴阳以平和为要，虚劳为病，病情发展可致阴虚及阳，阳虚及阴，终致阴阳两虚，由于阴阳盛衰不同，可产生偏热偏寒之症候，而见寒热错杂之证。如为阴虚生热则见衄血、手足烦热、咽干口燥，阳虚生寒则里急腹中痛，心营失养则心悸，肾精不守则梦失精，四肢失养则四肢痠痛，治当以小建中汤，温中补虚和里缓急。方中饴糖甘温质润，入肺，益脾气养脾阴，温中缓急止痛；芍药养阴而缓急止痛；桂枝温阳而祛虚寒，辛甘养阳，又合芍药酸甘化阴，益脾和营；炙甘草甘温益气助饴糖；生姜甘温，大枣补脾，升中焦生发之气而调营卫。共成辛甘化阳、酸甘化阴之剂，使中气运，阴阳和，咽干等寒热错杂之证得除。

1.7 润肺养胃，降逆下气法 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。”此为虚热肺萎咽干燥证治。咽喉为肺胃之门，虚热在上焦，肺胃津液耗损，阴虚津伤，虚火上炎，致肺胃气逆，津不上承咽喉，干燥不利。原文中虽未言咽干燥，但本证实为肺胃津伤，不得上承，当必见咽干燥不利，治当润肺养胃、降逆下气，与麦门冬汤。方中重用麦门冬甘寒清润，润肺养胃，滋阴润燥，清虚火；半夏轻用，降逆下气，因配清润之药则其燥被制；人参、甘草、粳米、大枣养胃气补中，胃得养，津得升，自能上归于肺，甘草又能润肺利咽，调和诸药，则咽干燥不利得解。

1.8 解毒排脓，宣肺利咽法 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”此为肺痈咽干证治。风邪入肺，郁而生热，肺气不利，故咳而胸闷，热盛伤及血脉，热盛成痈，则咽干不渴，咳腥臭痰，脓如米粥，因患者久久吐脓，病势转虚，故不宜用泻肺攻利之剂，治当解毒排脓，宜桔梗汤。方中桔梗宣肺祛痰，利咽，排脓；甘草解毒，化痈。本方用药简单，力缓量轻，适于正气已伤的患者。

2 咽痛证治六法

2.1 宣通内外，破阴回阳法 《伤寒论》第283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”此为少阴阴寒内盛，虚阳外亡之咽痛证。少阴阳气虚衰，寒邪直侵少阴，阴寒内盛，阳虚不能固密，故见脉阴阳俱紧，反汗出。而汗出为虚阳外亡之象，少阴之脉循咽喉上夹咽，阴寒内盛，虚阳循经上扰，而咽痛。此咽痛当不红不肿，与实证咽痛不同。阳虚阴盛，脾肾俱虚，当可见吐利之证。此处仲景未言方药，根据脉证分析当予四逆汤，破阴回阳救逆，使阳归本位，则亡阳回，咽痛止，吐利愈。

另外《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”此为少阴阴盛格阳，真寒假热咽痛之证。少阴病阴寒内盛，阳气大虚，损伤脾肾，故见下利清谷；寒凝经脉，阳虚不布，可见手足厥逆，脉微欲绝；阴寒内盛，格阳于外，则身反不恶寒，其人面赤；少阴寒气犯胃，胃气上逆则呕；虚阳循经上浮于咽喉，则咽痛；阳虚不化津，阴液内竭，则利止脉不出。证属阴盛格阳之重证，治疗恐四逆汤方小力薄，故予通脉四逆汤，宣通内外，破阴回阳。本方与四逆汤药味相同而用量有异，加姜附之量，为大辛大热之剂，驱寒回阳之力更强，可破内寒，除格拒。若面色赤者，加葱白以通而达之，可返上越之阳；咽痛者，祛芍药之苦泄加桔梗，开结利咽止痛。

2.2 滋肾润肺，和中止痛法 《伤寒论》第310条：“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。”此证为少阴病下利，邪从热化阴伤咽痛证。少阴邪从热化，邪热下迫大肠，故见下利，利则更伤阴液，虚火上炎，则生咽痛、胸满、心烦。本证虽有咽痛应属阴虚火炎，不属实热，不能用苦寒之药抑火，多用则伤脾，当采用猪肤汤滋肾润肺，和中止痛。方中猪肤性甘润微寒，咸寒入肾，滋肾水而清热润燥；白蜜甘寒润肺，清上炎之虚火，而利咽止痛；白粉甘缓和中，扶脾止利。三药合用共奏滋阴润燥、清虚火、扶脾止利之功。使下利得止，阴液得复，虚火可降，咽痛即止。

2.3 清火解毒，宣肺利咽法 《伤寒论》第311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。”此为少阴客热咽痛证治。以方测证当属邪热客于少阴，循经上扰咽喉则痛，此咽痛非虚火上炎所致，故当有咽部轻度红肿之症，因病情轻浅，无其他症候，所以只用一味甘草以清火、解毒、利咽止痛。如服后不愈，客热不去，病势不减，肺气不宣，宜加桔梗宣肺气、开气机，则客热透达，肺气宣畅，咽痛止。其与甘草汤共为治咽喉痛的祖方[1]1101。正如方有执注曰：“咽痛，邪热客于少阴之咽喉也。甘草甘平而和阴阳，故能主除客热；桔梗苦辛而任舟楫，故能主治咽伤。所以微则与甘草，甚则加桔梗也。”[1]1099另《伤寒论》第334条：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。”此为伤寒厥热盛复，先厥后热，致喉痹证。伤寒先厥而后发热，为阳气来复，阴寒渐退则利当止，但阳复不宜太过，过之则病从热化，可见发热，里热偏盛，热势向上向外，迫津外泄，则反见汗出，热邪上炎，热灼咽喉，则咽中必红肿而痛。此条仲景未言方药，后世医家多主张给予桔梗汤，清热解毒，宣肺祛痰，利咽止痛。

2.4 清热涤痰，敛疮消肿法 《伤寒论》第312条：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”此为少阴邪热与痰浊阻闭咽喉生疮咽痛证治。因痰热阻闭咽喉，热蒸而损伤咽喉，致咽部生疮，虽未言及咽痛，然咽部生疮，咽痛当为必有症状。不能言语，声不能出者，治当苦酒汤，清热涤痰、敛疮消肿止痛。方中半夏涤痰散结，开郁闭，佐以蛋清之甘寒而润燥，清热止痛；以苦酒味苦酸能消肿敛疮，半夏得苦酒辛开苦泄则加强祛痰敛疮之功。三药合用，共成清热涤痰、敛疮消肿之剂[2]。

2.5 涤痰开结，散寒止痛法 《伤寒论》第313条：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”此为少阴客寒咽痛证治。本条述证简略，但以方推证，其病当属风寒之邪客于少阴，兼痰湿阻络之象。寒客少阴，阳气郁，津液凝聚，而为之痰涎，客寒兼痰湿循经上扰咽喉，则咽痛，治当半夏散及汤，涤痰开结、散寒止痛。方中半夏涤痰开结，桂枝疏风散寒，甘草补中缓急止痛、调和诸药，凡咽喉痛属风寒挟痰者，可用本方。

2.6 清热解毒，祛瘀止痛法 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”本证为阳毒咽痛证治。阴阳毒为感受疫毒所致，时疫毒厉之气，中于人体，血分热盛，则见面赤斑斑如锦文，热灼咽喉故咽痛，热盛肉腐则吐脓血，为阳毒主证。为病在体表较浅部位，五日内为早期，邪毒未盛，易治愈，若毒盛日久，邪盛正衰，则较难治疗。治宜清热解毒祛瘀，升麻鳖甲汤主之。方中升麻、甘草清热解毒，鳖甲、当归滋阴散瘀，雄黄解毒，用蜀椒可除湿、止痛、杀虫，总之本方为治阳毒之剂。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”本证为阴毒咽痛证，为疫毒侵袭血脉，瘀血阻滞不通，则面目色青，身痛如被杖，毒结咽喉，故咽喉痛，为疫毒入血，病位在体表较里部位，因与上一条同为一种疫毒所致，故仍以解毒、活血、祛瘀之升麻鳖甲汤加减治之。方中去雄黄、蜀椒，这是由于雄黄、蜀椒辛、温，用于阳毒可以加速病毒的发散，用于阴毒唯恐劫其阴分，反使阴气受伤[3]。

综上所述，张仲景对咽干、咽燥、咽痛证进行了较详细的论述，体现了辨证论治思想。我们通过对方药的分析，进一步理解原文的含义，探求其学术思想及治疗规律。当然在临床应用当中还需结合患者病情灵活加减应用，才能真正提高疗效，做到既遵循古训又有创新，才是学习中医经典著作目的所在。

[1] 南京中医学院伤寒教研组.伤寒论释译.2版.上海：上海科学技术出版社，1980

[2] 张长恩.伤寒论临证指南.北京：中国中医药出版社，2011：372

[3] 何任.金匮要略通俗讲话.上海：上海科学技术出版社，1958：28

R276.16 文献标识码 A 文章编号 1672-397X（2015）04-0005-03

刘建新（1962-），男，本科学历，副主任医师，从事中西医结合急危重症临床救治工作。Liujianxin8@163.com

2014-11-10

韦 杭 吴 宁