以肌为标志的头颈部神经血管教学体会

Experience in the nerves and vessels of head-and-neck anatomy teaching based on muscle symbol

林嘉鑫,黄建斌,陈惠华,许一超(漳州卫生职业学院人体解剖组胚教研室，福建 漳州 363000 )

[关键词]肌标志；神经血管；局部解剖；教学体会

周围神经及血管的起始、行径及分支分布数量多、位置关系复杂，一直是局部解剖学的教学难点，尤其在实验课中，学生普遍反映找不到掌握知识的规律，难于在尸体标本上对这部分结构的辨认与解剖，往往达不到满意的学习目标和教学效果。如何探寻出有规律性的知识内容来解决此难点，值得探讨。

笔者根据神经血管在四肢、躯干部位大部分是沿肌间隙走行，在其行程过程中必然与若干肌或骨性结构毗邻关系密切的特点，将这些关键结构作为解剖标志来认识神经血管的行径。在教学过程中，笔者尝试以肌为标志，运用于头颈部神经血管走行为线索，起到了化繁为简的作用，学生有章可循，更容易掌握知识内容，达到了预期的教学效果，且学生普遍反映可以接受此教学方法，并有利于学习记忆，现报告如下。

1资料与方法

1.1实验对象

为检验教学效果，笔者以头颈部的神经血管行径为例，进行了尝试性研究教学，选取我校2013级大专临床医学专业2个班，共114人进行试验，分为对照班(56人)和实验班(58人)。根据2个班级上学期的系统解剖学期末考试卷面成绩(满分100分，且均为同一教师授课)，应用统计学软件SPSS 18进行方差分析，对照组的平均成绩为(45.22±13.84)分、试验组平均成绩为(48.81±12.13)分，用t检验，t=1.472，P=0.145，P>0.05，2个班级成绩差异无统计学意义，可纳入研究对象。

1.2实验方法

对照班采用传统教学法，按教材章节顺序讲授，授课着重讲解知识内容的难点和重点。实验班采用以标志性肌来讲授头颈部神经血管的行径，2个班学时均为4学时。

1.3实验班教学内容

1.3.1以咬肌为标志，认识面浅层的神经血管安排面浅层的血供及神经是由四周向中间聚拢，面神经在面部的分支，传统以腮腺为标志。笔者认为以咬肌为标志比较容易识别定位，由上而前下的分布是其浅面近颧弓处有面神经的颞支、颧支经过，前缘有2～3根颊支经过；其下端近下颌骨处有下颌缘支及面动静脉经过；面神经深层近下颌切迹有咬肌的动脉和神经。

1.3.2以翼外肌为标志，认识面侧深区的神经血管安排面侧深区主要有支配和营养咀嚼装置的神经血管，即上颌动脉和下颌神经，二者进入翼腭窝的分支与翼外肌毗邻密切。经翼外肌下缘的结构有：上颌动脉第1段，该段主要分支为脑膜中动脉、下牙槽动脉；耳颞神经，发自位于翼外肌深面的下颌神经干，于肌止点处出其下缘；下牙槽神经(伴行同名动脉)与舌神经，二者自翼外肌深面出肌下缘，达翼内肌浅面。经翼外肌上缘的结构有：咬肌神经与颞深神经，皆发自下颌神经干。经翼外肌浅面或深面的结构有：下颌神经的主干，分出若干支出肌的上、下缘及两头之间(颊神经)。上颌动脉第2段，分支有颞深动脉、颊动脉，均伴行同名神经。上颌动脉第3段(终末支)，即进入翼腭窝的翼腭段，分支有上牙槽后动脉、眶下动脉及蝶腭动脉等。

1.3.3以颈动脉三角的三肌为标志，认识颈部的神经血管安排与面部、颅内相通的神经血管大部分从颈动脉三角通过。纵行经过的结构有6个，即三大血管(颈内动静脉及颈外动脉)及后3对脑神经(Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)，这些结构的行径、分支与三肌毗邻关系密切。神经血管入此三角后进入或发出分支进入翼颚窝、下颌下三角、肌三角等。二腹肌后腹浅面除有耳大神经、下颌后静脉及面神经颈支外，无其他重要结构跨过。上缘有耳后动脉、面神经及舌咽神经经过。深面、下缘甚为重要，深面有上述纵行6个结构及颈交感干，其中颈外动脉穿其深面进入翼颚窝形成终末支。下缘有舌下神经，进入下颌下三角及来自颈外动脉前壁发出的甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉，后壁发出的枕动脉。胸锁乳突肌是颈动脉三角与枕三角的分界线，肌浅面的后缘是颈丛的4支皮神经，肌深面的上段有副神经支配该肌，并穿出入枕三角支配斜方肌。肩胛舌骨肌上腹有甲状腺上动脉伴行喉上神经进入肌三角。

1.3.4以下颌舌骨肌、舌骨舌肌为标志，认识下颌下三角神经血管安排下颌舌骨肌浅面有下颌下腺的浅份、颏下动脉、支配下颌舌骨肌的神经及颏下淋巴结。舌骨舌肌浅面(外侧面)是进入口腔底各结构的重要通道。自内下向外上安排有舌下神经、下颌下腺深份、下颌下腺导管、舌神经及其下方的下颌下神经节。肌深面(内侧面)有舌动脉、舌咽神经走行至舌根。

1.3.5以前斜角肌为标志，认识颈根部的神经血管安排经前斜角肌内侧缘的结构有锁骨下动脉第1段及分支，为椎动脉、甲状颈干与胸廓内动脉。迷走神经，走行在颈总动脉和颈内静脉之间。椎动脉三角，内含颈部交感干中下段，即颈中、下神经节。颈静脉角，由锁骨下静脉与颈内静脉于内侧缘处合成。经前斜角肌外侧缘的结构有横向外下分布至上肢的血管和神经，即锁骨下动静脉、臂丛及颈横动脉。经前斜角肌肌前面上2/3部有颈动脉鞘；肌下端处前方有锁骨下静脉。经前斜角肌后面的结构有锁骨下动脉第2段，发出肋颈干，越过胸膜顶的前方。臂丛，穿斜角肌间隙，临近胸膜顶。

1.4考核

授课后在同一时间采用相同试卷进行闭卷考试及在尸体标本上进行结构辨认，并对实验班问卷调查。

2结果

2.1考试结果分析

授课后闭卷考试(满分100分)，应用均值比较，分别将2班成绩录入SPSS 18软件，对照班平均成绩为(62.48±17.83)分、实验班平均成绩为(70.94±18.43)分，试验组成绩好于对照组，t=2.492，P=0.014，P<0.05为差异有统计学意义。

2.2标本辨认与问卷调查分析

对照班与实验班各随机抽取10名学生，在尸体标本上进行神经、血管的行径各5条的辨认，对照班与实验班的准确率分别为50%、70%，且实验班辨认速度普遍快于对照班。对实验班进行问卷调查，大部分学生可接受此教学法(占79.3%)，且普遍认为对学习有教大帮助(占75.8%)，有利于知识的整合和掌握(占72.4%)。

3讨论

局部解剖学教学向来比较难，学生对知识的学习较难掌握；对其教学和学习，各解剖学教师都在尝试一些较新的教学方法，如PBL(问题为中心)[1]、CBL(案例为中心)[2]、RBC(研究为中心)教学法或手术模拟法[3]等。但以上方法授课要么仍较传统，缺乏规律，偏于学生自学；要么对单独问题而设计，失去系统与规律性，不太适宜教师课堂和实验教学。笔者尝试探索性应用以标志性肌进行神经血管行径的教学，体会到可以优化教学内容，学生乐于接受，容易上手，学习较为轻松，起到了一定良好的教学效果。开展这项教学法不仅能培养学生自学能力、综合思维能力以及对知识的归纳总结，还有助于充分调动学生学习兴趣与增强记忆力。当然，此教学法的应用时间不长、实验班级不多且只对颈部神经血管行径的教学，目前尚有许多问题有待研究，如对基础较差的学生是否适用、能否适用于系统解剖学教学以及学生通过此教学法后，对知识的保持时间等。应用此教学方法应注意的问题是，在四肢与躯干大部分神经血管是沿肌间隙走行，其行径会与若干肌或骨性结构发生毗邻关系；因此，作为教学教师一定要以教材为中心，不应该照本宣科“满堂灌”，而应对知识再加工，需深入研究人体形态结构，注意归纳总结神经血管行径与一些关键性肌的毗邻规律，更好的应用于教学；其次此项教学法，教学效果的好坏决定于教师的“引导”与学生主动的“学”，二者缺一不可。教师应在课前引导学生复习下次课教学内容所涉及到相关系统解剖的肌，并注重指出哪些标志性肌肉，使学生有目的性复习。再者，此教学法教学过程不按书本内容顺序进行，因此，学生必须提前预习好新内容，并按教师的要求复习好系统解剖学的相关知识，这样才能对授课内容有初步理解，以便在课堂上听懂，跟上教师授课的进度，否者容易出现教和学的过程相脱节，导致学生听不懂，教学效果适得其反。

[参考文献]

[1] 梁成青，朱耀峰，吴国运，等. PBL教学法在系统解剖学教学中的应用[J].基础医学教育,2013,15(6):561-562.

[2] 杨波，陈卫军，董世武，等.CBL教学法在人体解剖学教学中的应用[J].局解手术学杂志,2014,23(3):319-320.

[3] 梁成文，项涛，华成舸，等.以手术模拟为基础的头颈部解剖教学[J].中国医学教育技术,2014,28(3):320-323.

(编辑：魏源)

[收稿日期]2015-03-11[修回日期] 2015-04-25

doi:10.11659/jjssx.08E014062

[中图分类号]R323.1；G424.1

[文献标识码]B

[文章编号]1672-5042(2015)05-0585-02