自体骨髓移植治疗骨不连疗效观察

2015-04-14谢志坚熊晓东杨星华官正华文雪平

海南医学 2015年13期

关键词：骨髓移植掌骨断端

谢志坚，熊晓东，杨星华，官正华，文雪平

(1.中国人民解放军第324医院创伤显微外科，重庆 400020；2.重庆市红十字会医院，重庆 400020)

自体骨髓移植治疗骨不连疗效观察

谢志坚1，熊晓东2，杨星华1，官正华1，文雪平1

(1.中国人民解放军第324医院创伤显微外科，重庆 400020；2.重庆市红十字会医院，重庆 400020)

目的观察骨不连经皮自体骨髓移植治疗的临床疗效。方法2例3处掌骨、指骨骨不连患者经自体骨髓移植治疗，移植前骨不连端以针刀扩新，形成新鲜的微骨折创面。术后定期X片复查随访。结果2例3处掌骨、指骨骨不连患者骨不连端均获得骨性愈合。结论自体骨髓移植治疗骨不连是一种创伤小、疗效好、副作用小、操作简单的有效方法，初步应用临床疗效满意，具有临床推广价值，骨不连断端在移植骨髓前配合针刀处理对愈合具有重要作用。

骨不连；自体骨髓移植；小针刀

骨不连(Nonunion)发生率为5%～10%，是骨折后常见并发症之一，常给患者带来极大的精神压力和经济负担，是骨折治疗的棘手难题之一[1]。目前治疗骨不连方法较多，我院自2013年1～9月采用自体骨髓移植治疗骨不连，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2例患者均为男性，一例31岁，剥线机挤压伤，右拇指、食指软组织毁损，右拇指、食指近节开放性骨折，经治疗后软组织损伤恢复，骨折端术后4个月无愈合征象；另一例44岁，高空坠物砸伤，左桡骨下端骨折，左手软组织毁损，2～5掌骨骨折，清创固定1周后左小指、环指缺血坏死，再次手术行左环、小指切除，左第5掌骨切除，左第4掌骨残端修整，左桡骨下端切开复位固定术，术后左第2、3掌骨骨折端5个月无愈合迹象(图1、图2)。X片未能提示骨折端骨不连病理分型。

图1 受伤时，桡骨下端、2～5掌骨骨折，左手软组织影模糊

图2 术后5个月复查及局部放大图，骨折线清淅，内固定无松动断裂

1.2 诊断标准 X线提示：骨折断端存在间隙，骨痂很少或无，断端分离，髓腔封闭，骨质疏松，无骨小梁形成。骨折后6～9个月骨折仍未愈合，连续观察3个月骨折端没有愈合迹象，或超过3个月以上X片显示骨愈合指征低于正常同类骨折者[2]。

1.3 排除标准 (1)有外固定支架安装禁忌者；(2)内固定松动断裂者；(3)骨髓炎患者；(4)病理性骨折患者；(5)孕妇；(6)严重心脑血管疾患患者；(7)活动性感染；(8)凝血功能障碍患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备常规X线及心电图检查，了解骨不连类型、骨痂生长情况、骨折内固定是否良好及心脏基本功能情况。

1.4.2 断端扩新选取适合体位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，透视下定位，断端经皮针刀扩新，针刀铲剥10刀，骨不连断端创造新鲜微骨折面，留植无菌针头于断端间，无菌纱布覆盖。严格遵循无菌原则。

1.4.3 经皮自体骨髓移植患者仰卧位，在髂前上棘后上方1～2 cm做好穿刺点标志。常规消毒皮肤，铺洞巾，用5 ml注射器吸2%利多卡因5 ml行局部浸润麻醉，骨穿刺针在标志点穿至松骨质后用5 ml注射器抽取骨髓。抽吸过程中患者会感到骨内酸痛，嘱其深呼吸即可耐受，边抽吸，边旋转，重复旋转抽吸骨髓2 ml，将抽吸所得骨髓注入已扩新骨不连处。

1.4.4 术后处理自体骨髓移植治疗后嘱患者卧床休息。适当抬高患肢以利消肿，指导患者进行关节功能训练及各指自主收缩锻炼，预防血栓形成及肌肉废用性萎缩。

1.5 观察指标及方法根据术后2周、1个月及2个月外骨痂和骨折线变化情况，骨折线定量为：0分：骨折线清晰无变化；2分：骨折线开始变模糊；4分：骨折线模糊未消失，但出现较牢固的连接迹象；6分：骨折线已消失，骨折线被高密度骨痂取代；8分：骨髓腔密度开始减低；10分：骨髓腔处密度明显减低：12分：骨髓腔完全再通[3]。

1.6 疗效标准治愈：局部无压痛，纵向叩击痛，局部无异常活动，骨折断端骨痂生长，骨折线模糊，上肢能平举1 kg达l min，下肢能连续徒步步行3 min，并不少于30步，连续观察2周骨折处不变形：好转：骨折复位欠佳，骨折断端可见骨痂明显生长，骨折线稍模糊，功能恢复尚可。未愈：无明显骨痂生长，畸形愈合，髓腔封闭，无生长迹象，功能障碍。

2 结果

2例3处骨不连或延迟愈合患者均获得完全骨性愈合，临床愈合时间2个月。治疗过程中未出现针孔感染，未出现深部感染。结果显示，术前骨不连端骨折线定量0分，1个月开始出现少量骨痂，2个月骨不连端见明显骨痂生长，骨折线定量4分，4个月骨不连端骨折线消失，骨折线定量6分(图3、图4)。

图3 自体骨髓移植后2个月，断端间明显骨痂生长

图4 自体骨髓移植后4个月，断端间骨折线模糊

3 讨论

骨折愈合是复杂的骨再生过程，受诸多因素影响，经历血肿机化、纤维性骨痂、软骨性骨痂、骨性骨痂等不同阶段[4]。愈合过程中某些因素干扰中断骨折愈合过程将造成骨不连，延长患者伤残时间，给患者生活、工作及社会造成极大负担[5]。

骨不连治疗目前仍以机械固定结合植骨治疗为主，辅以物理治疗、注射治疗[6]。临床中，大部分骨不连患者内固定无松动断裂，仅表现为断端不愈合，显然，传统的机械固定结合植骨治疗费用高，创伤大，且将破坏已重新建立的局部血运，可能产生新的骨不连，需进行多次手术，对患肢功能造成严重影响。因此，遵循个体化原则，根据骨不连患者的具体情况选择适合的治疗方法，获得最佳的治疗效果是对骨不连患者最佳的治疗方案。我院针对内固定无松动断裂且断端间隙低于0.2 cm的骨不连患者，采用自体骨髓移植治疗，取得较好的临床效果。

骨髓中含有多功能骨髓基质干细胞，在适当环境中能分化为成纤维细胞、骨源性细胞、网状细胞、脂肪细胞等，具有一定的诱导成骨作用。有学者利用自体骨髓移植治疗骨不连，效果不理想，可能与所取骨髓内骨干细胞含量稀少，必须达到一定数量才有成骨作用有关。因此，有学者利用浓缩骨髓方法富集干细胞，希望增高干细胞浓度数量，增加成骨能力，但因需要大量的骨髓，造成取骨髓困难，难以得到广泛推广[7]。

自体骨髓移植治疗骨不连效果除与干细胞浓度有关外，还可能与骨不连丧失启动骨折愈合的新鲜骨折微环境有关。本观察利用微骨折技术，在X线透视下用针刀对骨不连端反复搔刮，铲剥，在骨不连端产生微小骨碎屑，制造出类似新鲜骨折的局部环境，造成局部出血并形成血肿，不破坏骨不连端周围已建立的血液供应，重新启动骨折愈合过程，再经皮移植自体骨髓于骨不连断端，补充能定向分化的骨髓干细胞，增高成骨效果，促进骨愈合，操作简单、创伤小、出血少、感染机会少，对骨不连愈合发挥重要作用[8]。

在学者的临床观察中，2例3处骨不连断端患者经自体骨髓移植治疗后2个月内骨不连断端均获得临床愈合，骨不连端骨痂明显生长，骨折线模糊消失，无感染不适等并发症发生，但本观察的临床病例尚少，对骨不连间隙较大及骨不连时间较长等病例疗效尚需进一步探索。

目前治疗骨不连并无最佳唯一方法，根据不同患者的综合情况制定最佳个性化策略的治疗方案应是不错的选择。本文作者认为，针对内固定无松动断裂骨不连患者，自体骨髓移植方法操作简单，骨髓移植取材方便，疗效满意，更符合BO保护局部生物学环境的治疗理念，配合针刀对骨不连断端的处理，不失为治疗骨不连的有效方法之一。

[1]常玉立,孙天胜.骨不连的研究现状及展望[J].中国康复理论与实践,2007,13(5):450-453.

[2]曾炳芳,康庆林.四肢骨不连外科学[M].北京:人民军医出版社, 2010:92-97.

[3]卢敏,严可,龚志贤,等.小针刀扩新术治疗骨不连的临床观察[J].湖南中医药大学学报,2011,31(5):64-66.

[4]李彦林,贾福,王伟,等.骨不连的治疗研究现状[J].昆明医学院学报,2007,5:103-107.

[5]孙月华.骨不连的研究现状[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(5): 415-419.

[6]刘欣伟,牛云飞,张春才.骨不连的治疗进展[J].中国骨伤,2007, 20(6):428-430.

[7]罗实.富集自体骨髓干细胞移植联合手术治疗骨折30例效果分析[J].广西医学,2013,35(12):1623-1625.

[8]卢敏,严可,龚志贤,等.小针刀扩新术治疗骨不连的临床观察[J].湖南中医药大学学报,2011,31(5):64-66.

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