魏春莲，刘沛仪，刘爱群，梅永华，李绍华，莫益丽

(佛山市顺德区龙江医院ICU，广东 佛山 528318)

醋酸氯己定冲洗结合低负压吸引口腔护理在经口气管插管患者中的应用

魏春莲，刘沛仪，刘爱群，梅永华，李绍华，莫益丽

(佛山市顺德区龙江医院ICU，广东 佛山 528318)

目的观察醋酸氯己定冲洗结合低负压吸引在经口气管插管患者口腔护理中的应用效果。方法选取2014年1～11月入住我院ICU重型颅脑损伤经口气管插管机械通气患者共86例，按住院号双单号随机分为观察组44例和对照组42例，观察组实施0.02%醋酸氯己定漱口液冲洗结合低负压吸引口腔护理，对照组实施醋酸氯己定漱口液常规擦拭法口腔护理，两组患者插管的第一天、第三天均使用简化临床肺部感染评分(CPIS)方法，观察并比较两组患者的CPIS分值及口臭、牙菌斑、口腔溃疡等发生情况。结果观察组第三天的CPIS分值为(3.81±1.07)分，口臭7.5%，牙菌斑5%，均明显低于对照组的(4.35±1.13)分、25.0%和22.5%，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组口腔溃疡发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论醋酸氯己定冲洗结合低负压吸引口腔护理，能有效清除经口气管插管机械通气患者口腔内分泌物，明显减少口臭的发生率，有效降低呼吸机相关性肺炎感染的发生率，但对口腔溃疡发生率效果不显著。

经口气管插管；醋酸氯己定；冲洗；低负压；口腔护理

目前，国内外对经口气管插管机械通气患者口腔护理暂无统一的规范和流程，而口腔护理的质量与患者并发呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)的发生有直接关系[1]。VAP是经口气管插管机械通气患者严重并发症之一，有效的口腔护理是预防VAP发生的重要措施之一[2]。据国家药典说明0.02%醋酸氯己定对口腔内的敏感菌如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、嗜血链球菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌等均有不同程度的抑菌和杀菌作用。为了有效清除患者口腔内分泌物，减少口臭的发生，有效降低口腔感染及VAP的发生率，我院ICU对重型颅脑损伤经口气管插管机械通气患者采用了0.02%醋酸氯己定漱口液冲洗结合低负压吸引口腔护理，取得了显著的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1～11月入住我院ICU重型颅脑损伤经口气管插管机械通气患者共86例，其中男性54例，女性32例；年龄19～79岁，平均49岁。排除标准：血流动力学不稳定，凝血功能障碍，口腔有活动性出血，气管插管气囊泄漏，有肺部疾患，无牙齿者，齿周炎者，因创伤或脊髓损伤等病情不允许床头抬高30～45°及家属或患者不同意此操作的情况。

1.2 分组 按住院单双号，双号设为观察组44例，单号42例设为对照组，两组患者的年龄、性别、疾病种类、病情轻重、气管插管的留置时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 方法 对观察组实施0.02%醋酸氯己定漱口液冲洗结合低负压吸引口腔护理，q8h；对照组实施醋酸氯己定常规擦拭法口腔护理，q8h。建立专业操作护理小组，落实小组成员培训。专业操作小组由护理组长2名和高年资护士4名及管床护士9名组成。培训内容：统一操作标准、简化临床肺部感染评分内容及相关注意事项、评估项目、记录方法等。

1.4 操作流程

1.4.1 观察组 操作由两名护士同时进行(护理组长或高年资护士负责评估、刷冲洗等；管床护士负责固定气管导管、负压吸引等)。步骤依次为：(1)宣教，评估生命体征、血氧饱和度情况，床头抬高30～45°，用气囊测压计检测气管导管气囊压力，维持在30～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，取仰卧或半卧位，头偏一侧，口角向下。(2)检查口腔黏膜。(3)彻底吸痰，吸净气管内及口腔内的痰液。(4)由管床护士固定气管插管，解除固定的编带及胶布，取出牙垫，将气管插管导管移至一侧口角。(5)用软毛儿童牙刷蘸取少量的含氟儿童牙膏，逐颗刷洗患者上下牙齿的内外面，再刷洗咬合面、舌面和颊部。(6)再用去掉针头的注射器吸取外用生理盐水20 m1，从上方口角反复缓慢冲洗牙齿、牙龈、舌面、颊部、上颚及气管导管口腔段外壁，同法再用注射器吸取0.02%醋酸氯已定漱口液20 m1冲洗每个部位。同时管床护士使用低负压从口角下方插入吸唾管或吸痰管，吸出口腔内污物及冲洗液，直到吸出残留液为止。(7)将气管导管移至对侧口角，同法刷冲洗另一侧口腔，最后用吸痰管吸净咽喉深部分泌物及冲洗残留液。(8)操作完毕，护理组长再次检查口腔黏膜，再次确认气管导管刻度，调整气囊压力为25～30 cmH2O，将导管移回口唇中央，更换牙垫、编带和胶布，重新固定气管导管。(9)听诊双肺呼吸音。(10)最后用润唇膏或石蜡油润唇。

1.4.2 对照组 按传统口腔护理法，由一管床护士固定气管导管，解除固定的编带及胶布，取出牙垫，将气管导管移至一侧口角，再由护理组长或高年资护士采用长止血钳夹紧浸有生理盐水及0.02%醋酸氯已定漱口液大棉球按常规口腔护理顺序依次清洗牙齿的内外面、咬合面、舌面、颊部、上颚及气管导管口腔段外壁等各个部位，再将气管导管移至对侧口角。同法擦拭另一侧，操作完毕后其余操作同观察组。

1.5 评估及记录 (1)口腔清洁度：评估口腔内有无残渣异味，有无口臭、牙垢、牙菌斑、血迹，气管导管及牙垫周围有无附着物等。(2)口腔黏膜：评估有无溃疡、出血、水肿、糜烂等。(3)记录时机：由护理组长或高年资护士在插管的第一天、第三天，口腔护理前后记录患者口腔清洁度及口腔黏膜情况。(4)简化的临床肺部感染评分(CPIS)分值[3]：由护士长或护理组长或高年资护士采用简化的临床肺部感染评分表对患者插管第一天，第三天肺部感染分值进行计分，见表1。

1.6 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t经验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的CPIS分值比较 观察组3例因病情好转提前撤机拔管转入普通病房及1例因血流动力学不稳定，放弃本操作，对照组2例因病情好转提前撤机拔管。表2显示，两组插管第一天患者CPIS分值差异无统计学意义，插管第三天观察组CPIS分值明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者的CPIS分值比较(±s)

表2 两组患者的CPIS分值比较(±s)

观察组对照组t值P值40 40 3.13±1.01 3.14±0.95 0.07＞0.05 3.81±1.07 4.35±1.13 2.03＜0.05

2.2 两组患者口腔护理成效比较 观察组发生口臭、牙菌斑的几率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者口腔护理成效比较[例(%)]

3 讨论

因经口气管插管机械通气患者口腔呈半开放状态、唾液分泌减少、口腔失去自主净化能力，无法自主清除口腔内的分泌物及痰痂。而口腔内残留的分泌物及痰痂为细菌的繁殖及牙菌斑的形成提供了条件。使用传统的擦拭口腔护理法，因棉球无法伸入细小缝隙里，如牙缝、咽部、气管导管口腔段与舌面之间小缝隙里的污物无法清除，因此无法达到彻底清除口腔内污物的目的。而本文采用醋酸氯已定冲洗结合低负压吸引口腔护理方法避免了传统护理方法的这一弊端，能彻底清除口腔内污物。其优处有：(1)儿童软毛牙刷较小巧、灵活、能刷洗小缝隙；(2)儿童含氟牙膏泡沫少易于冲洗；在冲刷同时利用冲洗液不断循环冲击、振荡的作用及结合负压吸引的作用，彻底清除粘附在口腔黏膜、牙面上及气管导管壁上的痰痂、碎屑、牙菌斑，能清除大量的定檀菌珠[4]；(3)根据醋酸氯已定药理作用，口腔冲洗的同时也是与口腔内软组织的充分接触吸收的过程，醋酸氯已定被吸收后具有缓慢释放的特性，起到持续杀灭口腔内定植菌株，以维持口咽部较少的细菌定植状态，因此减少了口腔内菌株下延至下呼吸道，从而降低了患者早期VAP的发生。

采用醋酸氯已定冲洗结合低负压吸引口腔护理方法能保持口腔黏膜湿润，减少口干口臭的发生，这一阐述符合李青[5]等报道。

在操作过程中应注意以下事项：(1)专项培训、严格操作准入。本操作有一定的安全隐患，对操作护士必须进行严格的专项技能培训和意外应急处置培训，经反复考核合格方可准入操作，每次由两名护士协同完成，每日3次。操作前护士应落实清醒患者宣教指导，以取得患者的配合。(2)预防误吸[6]。每次操作前务必评估患者病情及检查气管插管插入深度，气囊压力在30～35 cmH2O，以确保气囊与气管壁密封，冲洗时不宜过快过猛，预防冲洗液流入气道引起误吸；操作中严格遵守操作规程和密切观察患者面色、心率、呼吸、血氧饱和度情况，维持血氧饱和度在90%以上，保持呼吸机正常通气，确保患者安全。操作中观察患者有无呛咳、呕吐、缺氧等异常情况，发现异常，立即停止操作报告医生并按医嘱积极对症处理。(3)负压调节。按口腔负压吸引要求调节在100～200 mmHg。避免负压过大引发口腔黏膜损伤，避免负压过小无法吸净冲洗液和分泌物。(4)预防意外脱管[6]。应加强清醒患者操作前宣教，取得患者配合；必要时采取双上肢约束，躁动患者必要时遵医嘱予镇静；气管插管应维持有效固定状态。(5)床旁备急救用物。如吸痰用物、简易呼吸器、气管置管用物、必要时备纤支镜(在紧急重新插管或深部吸痰时用)等。(6)操作完毕及时调整气囊压力在25～30 cmH2O；重新固定气管导管；观察评估口腔清洁度、呼吸、血氧饱和度情况；取舒适体位。

总之，醋酸氯己定冲洗结合低负压吸引口腔护理，安全可行，可有效清除经口气管插管机械通气患者口腔内分泌物，明显减少口臭的发生，减少牙菌斑形成，有效降低早期呼吸机相关性肺炎的发生率。值得临床推广应用。

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[4]黄 茹,徐定英,黄 燕,等.经口气管插管机械通气患者刷牙结合氯己定擦拭效果探讨[J].护士进修杂志,2012,27(21): 1999-2000.

[5]李 青,何朝珠,严金秀,等.不同口腔护理液对ICU接受机械通气患者口腔护理效果的研究[J].中国实用护理杂志,2010,26 (12):50-51.

[6]彭刚艺,刘雪琴.临床护理技术规范:基础篇[M].2版.广州:广东科技出版社,2013:272-277.

R473.78

B

1003—6350（2015）13—2026—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0734

2015-01-14)

魏春莲。E-mail：weichunlian88@163.com