李玫，王蒙

(山东省交通医院，济南250031)

患者男，47岁，因“发作性心前区疼痛反复发作10年，加重3个月”于2013年4月入住本院。患者于2004年11月第1次入院。入院心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2～0.3 mV;入院化验:肌酸激酶同工酶(CK-MB)＞80 ng/mL(参考范围0～24 ng/mL)、心肌肌钙蛋白＞30 ng/mL(参考范围0～0.1 ng/mL)，初步诊断为急性下壁ST段抬高型心肌梗死。择期冠状动脉造影检查未发现固定狭窄，考虑冠状动脉痉挛，给予地尔硫 30 mg，3次/d，未再有胸痛发作。2012年患者胸痛再次发作，性质及部位同前，每次持续时间数分钟至半小时不等，心电图仍表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背抬高，但心脏生物标志物均正常。2012年11月再次行冠状动脉造影检查，仍未发现明显管腔狭窄，血流TIMI 3级，继续给予地尔硫 治疗。2013年1月患者因“突发剧烈胸痛2 h”再次入院，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背抬高，高敏肌钙蛋白2 752 pg/mL(参考范围0～500 pg/mL)，急诊冠状动脉造影发现右冠状动脉全程痉挛，给予硝酸甘油200 μg冠脉内注射，复查冠状动脲造影造影痉挛完全解除，无残余狭窄、附壁血栓、夹层及心肌桥。此后患者仍有反复胸痛发作，联合使用地尔硫 、阿司匹林、头孢他汀、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、硝酸酯类药物及尼可地尔、维生素E等药物后，胸痛症状逐渐得到控制。3个月后再次因胸痛入院，程度较重，频繁发作，无规律性。入院后给予阿司匹林肠溶片100 mg、1 次/d，氢氯吡格雷 75 mg、1 次/d，瑞舒伐他汀10 mg、1次/晚，地尔硫 片 30 mg、3次/d，地尔硫 缓释胶囊90 mg、1次/d，单硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg、1 次/d，尼可地尔 5 mg、3 次/d，曲美他嗪 20 mg、3 次/d，维生素 C 0.1 g、1 次/d，仍无法控制心绞痛发作。1周后联合使用贝尼地平2 mg、1次/d，心绞痛发作次数逐渐减少，顺利出院。出院后连续随访3个月，疗效显著。

讨论:变异型心绞痛是由于冠状动脉痉挛引起的缺血性心脏病。吸烟和高脂血症是常见的危险因素。关于状动脉痉挛的病理生理机制尚不十分清楚，但主要是以下因素作用的结果:①冠状动脉局部或广泛存在的异常致使其相应部位对血管收缩因子的反应性增高;②血管收缩因子的刺激使反应性增高的冠状动脉局部发生痉挛［1］。

以地尔硫 为代表的钙离子拮抗剂是治疗变异型心绞痛的一线药物，但研究显示其并不能完全控制血管痉挛，60%以上的病例需要联合治疗。10%～20%的变异型心绞痛即使使用两种血管扩张剂心绞痛仍不能得到控制，称为顽固变异型心绞痛，这些病例相对年轻、血压正常、吸烟。本病例为中年男性，无高血压病史，但有长期吸烟史，吸烟指数30支/d×20年，并且一直未能戒烟，虽长期联合使用地尔硫 、头孢他汀、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类、尼可地尔等药物，仍不能控制心绞痛发作。末次住院期间又联合使用了地尔硫 缓释胶囊90 mg，1次/d，仍无法控制心绞痛发作，因此属于典型的顽固变异型心绞痛。

贝尼地平作为第三代的新型钙离子拮抗剂，其可阻滞三亚型(L、N、T)钙通道，具有强的脂溶性及高度血管选择性。有研究显示，贝尼地平、氨氯地平对冠状动脉血管舒张效应比率为1∶300。此外，贝尼地平能够升高冠心病患者血液中的NO浓度，降低血管收缩因子-1的水平，减少血管收缩因子-1对冠状动脉的刺激，降低冠状动脉痉挛几率。也有研究显示，与地尔硫 相比，贝尼地平控制心绞痛的成功率更高，依从性也更好。因此，对地尔硫 治疗效果不满意的部分病例，可以用贝尼地平。

［1］Lanza GA，Careri G，Crea F.Mechanisms of coronary artery spasm［J］.Circulation.2011，124(16):1774-1782.