利血平在高血压围术期的应用进展

2015-04-04刘秀季小青王志春耿海勇汪涛沭阳县人民医院江苏沭阳223600

山东医药 2015年9期

刘秀,季小青,王志春,耿海勇,汪涛(沭阳县人民医院,江苏沭阳223600)

利血平在高血压围术期的应用进展

刘秀,季小青,王志春,耿海勇,汪涛(沭阳县人民医院,江苏沭阳223600)

摘要：已使用近八十多年的利血平以其温和、持久的降压特点及低廉的价格在临床被广泛应用，但高血压患者术前长时间服用利血平对术中血压的影响在临床一直存在争议。为此，本文从利血平的发展史、药理作用、与其他药物的相互作用及在高血压围术期中的应用等方面作一简述，以期对临床有所裨益。

关键词：高血压；利血平；麻醉

利血平是1931年从印度萝芙木中提取的一种吲哚类生物碱药物，其以其温和、持久的降压特点及低廉的价格而在临床得以广泛应用。本文参考相关文献并结合利血平的临床应用作一简要总结，以期对临床有所裨益。

1利血平的概述

1931年，印度学者Sen等[1]发现印度萝芙木具有显著的降血压和抗精神失常作用。随后的药物化学和药理学研究发现，萝芙木的主要活性成分是利血平，并阐明其降血压作用机制[2]。1956年完成利血平的全合成[3]。我国于二十世纪五十年代初开展对萝芙木类资源的综合研究，在云南、广西等地找到较为丰富的植物资源，并于1958年以萝芙木总生物碱开发出治疗高血压的新药—降压灵，其主要成分即是利血平[4]。此后又逐步研发出以利血平单体为原料药的各种制剂，如利血平片、复方降压片和北京降压0号等，并在临床广泛应用。近年来，随着抗高血压新药的出现，利血平已逐渐淡出临床。

2利血平的药理作用

利血平化学名为11,17-二甲氧基-18-[(3,4,5-三甲氧基苯甲酰)氧]育亨烷-16-甲酸甲酯，是肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药。利血平的降压作用与中枢和外周肾上腺素能神经末梢囊泡内递质的耗竭有关[5]。目前认为利血平的降压作用机制为：①能与囊泡膜上的胺泵(Mg2+-ATP依赖性的胺类转运系统)结合,抑制胺类递质的再摄取而被胞质内的单胺氧化酶(MAO)所破坏；②抑制多巴胺的摄取，使去甲肾上腺素(NA)合成障碍、囊泡内递质减少或耗竭，递质耗竭使交感神经功能减弱而致血压下降；③抑制中枢神经系统而产生镇静作用，可缓解高血压患者的紧张、焦虑和头痛等症状。本药起效慢，口服约1周后出现降压作用，2～3周达峰效应；分布半衰期为4.5 h、消除半衰期长达27 h，停药后能持续3～4周[6]，6周后降压作用完全消失。

3利血平与其他药物的相互作用

利血平作为交感神经抑制药，在临床应用中发现不良作用较多且与许多药物可发生相互作用。故该药与围手术期治疗用药之间也会产生诸多药物不良作用，以致于影响手术和麻醉的安全。

3.1与神经系统药物的相互作用，因利血平能降低惊厥阈、致抗惊厥药的药效降低当用抗惊厥药控制患者癫痫发作时，若使用利血平须慎重。由于利血平引起脑内多巴胺的耗竭,故可降低左旋多巴缓解震颤麻痹的作用。抗抑郁药作为MAO抑制剂，可使NA在肾上腺素能神经元贮存部位蓄积，当合用利血平时可引发高血压或中枢性兴奋的症状和体征。故对已接受抗抑郁药治疗的抑郁症患者，应慎用利血平及其有关化合物。此外，服用三环类抗抑郁药治疗抑郁症的患者，也应慎用利血平控制血压，因二者的相互作用是拮抗的。

3.2与心血管系统药物的相互作用利血平降低交感神经张力，常引发副交感神经兴奋导致不良作用，如鼻塞、鼻出血及反射性心动过缓和低血压等，阿托品和麻黄碱可有效减轻上述症状。利血平与洋地黄、奎尼丁等合用可致心律失常，其与交感神经末梢囊泡内的交感神经递质NA的释放增加有关。据报道，利血平可致心律失常[7]，也可用于治疗心律失常[8]。

3.3与麻醉药物的相互作用利血平可消耗体内儿茶酚胺的储存，服用该药的患者对静脉麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中较易发生血压下降和心率减慢[6]，故需慎重选用。当利血平与杜冷丁、安定等合用时，由于其对中枢神经系统的抑制作用，可引致镇静过度或呼吸抑制的发生。利血平也可增强吸入全麻药的麻醉效能，使其MAC减少20%～30%；由于其能降低机体的惊厥阈，故术中不宜吸入高浓度恩氟烷[9]。此外，巴比妥类药物可增强利血平的中枢镇静作用。椎管内神经阻滞麻醉时，利血平可加重其所引起的交感神经阻滞而致低血压反应，甚至引发顽固性低血压[10]。

4利血平在围术期高血压中的应用

围术期高血压的药物治疗，涉及到包括利尿药、肾上腺素能阻滞药、血管扩张药和血管紧张素转换酶抑制药等多种药物的应用。然而，许多抗高血压药物均可与麻醉药相互作用，引起程度不同的心血管功能和(或)血流动力学的抑制或改变。为避免术中出现严重的循环抑制，既往曾强调术前必须停用抗高血压药。但在临床中发现，术前停用抗高血压药，可出现高血压反跳现象；而术前继续服用抗高血压药，可能会发生术中低血压或顽固性低血压。以上情况均不利于维持围手术期循环功能的稳定，且对患者手术安全的威胁较大。

利血平作为肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药被广泛应用于临床,尤其是三线城市及广大农村及山区。围术期服用利血平，由于交感神经系统的功能受到遏制，使副交感神经系统的功能相对占优势，常会发生术中低血压或顽固性低血压和心率减慢。郭春梅[11]报道，对老年高血压患者围术期应用压宁定，可有效维持术中血压的稳定，且对心率影响小。也有研究结果表明，乌拉地尔用于治疗围术期高血压可平稳降压、保护循环功能，且不会出现严重低血压、反跳性血压升高和反射性心动过速[12]。另外，利血平通过耗竭中枢儿茶酚胺贮存，可产生中枢神经的镇静和抑制作用，而麻醉性镇静、镇痛药物可增强该作用，故合用时需特别警惕。鉴于对术前高血压与围术期心脏并发症的关系尚不清楚、且对严重高血压患者的研究较少等原因,故尚无明确推迟手术的高血压阈值或界限。目前的观点认为，对轻、中度高血压患者无须推迟麻醉和择期手术，而对重度高血压患者要视靶器官的损害程度而定[13]。当前对围术期高血压的治疗原则是，确定血压达标水平、充分考虑手术治疗的缓急情况及重要器官功能的损害程度，来安全、有效地控制血压，以确保手术和患者安全。

术前服用利血平，可于麻醉期间引起严重低血压和心动过缓，故在选用药物治疗时应慎重考虑。一般来说，若使用直接作用的拟交感神经药(如肾上腺素、NA、异丙肾上腺素、间羟胺和去氧肾上腺素等)，可发生增敏效应和引起血压骤升；而使用间接作用的拟交感神经药(如麻黄素、苯丙胺等)，由于利血平使儿茶酚胺贮存耗竭，升压效应并不明显。故目前建议使用甲氧胺进行治疗，小剂量分次给药、每次0.25 mg，以提升血压至满意水平。

总之，目前有关高血压患者术前长时间服用利血平对麻醉的影响，存在较多看法或观点。这一方面是由于对利血平的基础和临床研究较少，以致于缺乏必要的实验数据和临床资料来证实或论证；另一方面是由于利血平的临床不良作用较多，如抑郁、震颤性麻痹、头晕、梦魇、鼻充血、头痛、腹泻、腹痛、注意力不集中及自杀倾向等，国外早已淘汰，而国内也仅用作二线抗高血压药。为此，对术前长时间服用利血平的高血压患者，麻醉时不应拘泥于“术前停药1～2周或用药至术前”的经验医学观点；而应将循证医学、循症药学与临床药学紧密结合，依据利血平药物代谢和药物效应动力学参数及药理作用、综合考虑和评价重要脏器(心、脑、肝和肾)的功能状况和利血平的治疗情况及机体的病理状态等，进行围术期治疗并实施个体化麻醉管理，从而确保手术和患者安全。

参考文献：

[1] Sen G, Bose KC. Rauwolfia serpentina: a new Indian drug for insanity and high blood pressure[J]. Indian Medical World, 1931,11(2):194-201.

[2] Kline NS. Use of Rauwolfia serpentina Benth. in neuropsychiatric conditions[J]. Ann N Y Acad Sci， 1954,59(1):107-132.

[3] Woodward RB, Bader FE, Bickel H, et al. The Total Synthesis of Reserpine[J]. J Am Chem Soc, 1956,78(9):2023-2025.

[4] 中国医学科学院药物研究所.中草药现代研究[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1995：306-325.

[5] 李端.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:217-218.

[6] 徐叔云.临床药理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004：182-188.

[7] 褚玉娟.利血平致室性心律失常1例[J].中国心血管杂志,2004,9(2):128.

[8] 徐建民.利血平治疗小儿心律失常一例报告[J].实用儿科临床杂志,1989,1(4):38.

[9] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民出版社,2003:749-750.

[10] 顾小萍,蒋明,马正良.利血平——术中顽固性低血压判断与治疗[J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,31(1):86-87.

[11] 郭春梅.老年高血压患者围术期应用压宁定23例疗效观察[J].山东医药,2005,45(27):80.