陕西省米脂县人民医院骨科(米脂718100)

艾 林

胫骨中上段骨折合并胫骨平台骨折手术治疗48例

陕西省米脂县人民医院骨科(米脂718100)

艾 林

目的：探讨胫骨中上段合并胫骨平台骨折有效治疗方法。方法：胫骨中上段合并胫骨平台骨折患者48例，21例胫骨中上段骨折合并单纯外侧平台骨折患者，采取胫骨上段前外侧切口，2例合并单纯内侧胫骨平台骨折患者，采用内侧切口，选择胫骨近端段解剖型钢板内固定，合并髁问棘骨折的加用钢丝同定。25例合并双髁胫骨平台骨折患者中， 9例骨折偏中前部则采取正中直切口或Y形切口，16例平台骨折部位位于偏后部采取两侧切口，内固定选择胫骨外侧放置长L形支持钢板，内侧放置短T形支持钢板。结果：共随访47例，随访时间12～24月。根据HSS膝关节临床功能评分，优30例，良12例，可4例，差l例，优良率89．36%。结论：对于胫骨中上段合并胫骨平台骨折手术治疗，首先选择好手术治疗时机，其次要具备良好的复位、稳定的内固定。合并单纯外侧平台骨折患者内固定选择胫骨近端段解剖型钢板，合并双髁胫骨平台骨折应选择双钢板内固定，可收到较好疗效。

胫骨平台为膝关节的主要负荷点，平台合并胫骨中上段骨折属于一种复杂的关节内骨折，常常因直接或间接的高能量弯曲和垂直暴力造成，如交通事故伤、高处坠落伤、重物砸伤等，可产生不同程度的关节面塌陷和正常生物力学的改变，导致关节出现严重的损伤，也常常伴有较严重的皮肤软组织损伤。我们收集胫骨中上段合并胫骨平台骨折患者48例，现就其手术治疗方法报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组48例胫骨中上段合并胫骨平台骨折中，男29例，女19例，年龄21～55岁。骨折部位：左胫骨23例，右胫骨25例。类型：双髁胫骨平台骨折25例，单纯外侧平台骨折23例。合并症：合并髁间前棘骨折5例，其他骨折12例，腹腔脏器损伤7例。骨折原因：交通事故伤30例，重物压伤10例，高处坠落伤6例，跌伤2例。开放性损伤9例，闭合性损伤39例。

2 手术方法 21例胫骨中上段骨折合并单纯外侧平台骨折患者，采取胫骨上段前外侧切口，行骨膜下剥离，切开外侧半月板胫骨附着处，向上牵开半月板，显露双侧胫骨平台。塌陷骨折采用平台下方皮质骨开孔，撬拨复位胫骨平台。内固定材料选择胫骨近端段解剖型钢板，其中8例采用微创钢板法(MIPO)。2例合并单纯内侧胫骨平台骨折患者，采用内侧切口。充分暴露胫骨中上骨折处进行解剖复位，克氏针临时固定，并在外侧放置解剖型钢板。半月板损伤者给予修整。透视下观察骨折复位情况、胫骨力线及与钢板匹配情况，复位及力线满意后螺钉固定，伴髁间棘骨折加用钢丝固定于外侧。23例合并单纯胫骨平台骨折术后常规置硅胶负压引流，48h内拔除引流。对半月板损伤及髁间棘骨折者，石膏托制动4周，期间进行股四头肌等张收缩锻炼，术后2～3周即可下床不负重锻炼。 25例双髁胫骨平台骨折患者中， 9例骨折偏中前部则采取正中直切口或Y形切口，16例平台骨折部位位于偏后部采取两侧切口，充分显露双侧胫骨平台、胫骨上段及内外侧副韧带。胫骨结节已游离者连同髌韧带一起向上翻开或进行胫骨结节截骨术。在完整的半月板下方平行切开关节囊，显露内外侧关节面，向上牵开半月板，直视下进行解剖复位，恢复关节面平整，克氏针临时固定，重建胫骨平台。对骨质缺损者予以取髂骨植骨。胫骨外侧放置长L形支持钢板，内侧放置短T形支持钢板。选用2枚松质骨拉力螺钉拧紧钢板。依次修复合并的侧副韧带、半月板、交叉韧带损伤，多点位切开筋膜间室橡皮条引流及行负压引流。术后24～48 h拔出橡皮条引流及负压引流，4～7 d对患肢股四头肌进行功能锻炼，配合不负重主动功能锻炼，3个月内禁止负重活动。

3 治疗结果 共随访47例，随访时间12～24月。根据HSS膝关节临床功能评分，治疗结果优30例，良12例，可4例，差l例，优良率89．36%。膝关节临床功能评分为“可”的4例中，1例仅用拉力螺钉螺栓固定，术中仅放置外侧支持钢板，15个月后出现内侧平台再塌陷移位；1例开放性骨折患者内侧钢板下段外露，出现皮肤坏死，经清创皮瓣修复痊愈；l例开放性骨折合并髁间前棘骨折患者术后3个月出现感染现象，10个月后拆除内固定冲洗引流后痊愈；1例合并髁间前棘骨折患者出现膝关节不稳定，于8个月后行植骨术，延迟愈合。评分“差”的为开放性双髁胫骨平台骨折患者，没有按医生要求，而过早负重至平台再塌陷与力线改变。

讨 论

胫骨中上段骨折合并胫骨平台骨折因所受损伤暴力被两部分分解吸收，膝关节不稳的发生率与平台骨折的严重程度降低。但是，如果手术时间选择不当可加重皮肤软组织损伤，出现坏死脂肪液化增加，后期容易发生骨性关节炎[1]。如果手术治疗不当，有可能使膝关节的承重力线改变，从而产生创伤性关节炎、关节不稳定以及关节功能障碍[2]，具有较高的致残率。因此，在治疗方面首先要选择好手术治疗时机，其次要具备良好的复位、稳定的固定和有效的康复治疗。手术时间一般情况下选择在伤后1～2周，皮肤软组织条件好转后手术；对开放骨折严重者，清创修复伤口，2～3周后手术，期间要采取跟骨牵引[3]。具体以手术应该充分认识两处骨折的各自特点，做到两者并重。选择适当切口既要求充分暴露，为复位创造充分条件，又要减少不必要损伤。本研究25例双髁平台骨折中，16例偏后部采用两侧切口，9例偏中前部采用正中直切口或Y形切口。为减少内侧的创伤，内侧切口力求短小，有限剥离软组织，需放置小T形钢板。为便于手术操作，在半月板下方平行切开关节囊，消除半月板遮盖。本次收集的21例单纯外侧平台骨折患者采取胫骨上段前外侧切口，其中8例采用了两小切口MIPO(微创钢板) 技术，这样既保证充分暴露，又兼顾保护局部血供。2例合并内侧平台骨折患者采取内侧切口。胫骨中上段骨折合并单纯胫骨平台骨折对于内固定的选择，复位后以松质骨拉力螺钉或螺栓固定，可收到理想效果。我们所采用的8例微创钢板法中，接骨板螺丝钉的应用就在固定长骨干骺端骨折固定中收到良好效果。合并单纯胫骨平台骨折治疗力求解剖复位。胫骨骨折成角应力较大，手术应选择具有解剖匹配与足够的抗折弯能力解剖钢板，才能维持良好的生物学力线与坚强固定，同时也减少血供的破坏。因此在切开手术时，一定要恢复关节面的解剖位置，胫骨平台近侧骨块用钢板固定，同时注意观察胫骨中上段骨折复位后的生物学力线及与钢板的匹配程度。塌陷后骨质缺损切记要进行植骨，而后在平台侧方采用解剖钢板或拉力螺钉进行固定。另外，避免疏忽各种韧带的损伤，发现关节内损伤要及时修复。术毕修复关节囊，在半月板附着处要放置负压引流。对于合并双髁平台骨折，因为双髁处为大量松质骨，骨折负荷时，压力传导会发生轴向偏移，拉力螺钉不能克服这种剪力，加上胫骨上段骨折需支持钢板的作用，所以要选择解剖钢板固定。因为，胫骨骨干的张力侧位于内侧，压力侧位于外侧，所以内侧使用钢板更有利于固定骨折，加强稳定性。胫骨内侧无肌肉组织保护，容易出现皮肤坏死，以及钢板外露引起感染，因此应尽量减少剥离内侧组织，保护皮缘，而放置短T形支持钢板起到降低感染效果；胫骨外侧有足够的肌肉组织覆盖，感染概率较低，所以我们选择了胫骨外侧放置长L形钢板，加强了胫骨上端骨折的稳定性。术后处理最重要的是早期进行患肢关节活动，配合非负重状态下的主动锻炼，以预防关节内粘连及周围软组织挛缩。

[1] 弓立群，徐洪海，常彦海,等.胫骨平台合并胫骨上段骨折双钢板固定的手术治疗[J].中国骨伤，2005,18(4)：201-203.

[2] 瞿 钢，章英良，方伟利.胫骨中上段骨折合并平台骨折的手术治疗[J].浙江创伤外科，2006,11(5)：428-429.

[3] 梁建昕,吴 骏,管振华.双钢板内固定治疗胫骨平台合并胫骨上段骨折的临床分析[J].当代医学，2013,19(35)：119-120.

(收稿：2015-01-27)

胫骨 骨折固定术，内/方法 @胫骨平台骨折

R683.4

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.034