荣育威，张希全

血管损伤约占外科创伤的3%，而四肢血管损伤占全部血管损伤达70%。四肢血管损伤中，动脉创伤发生率较高，且年轻者居多。均引起不同程度急性肢体出血或缺血，同时伴有附近器官和组织的损伤，且伤情较复杂，部分患者可能有休克和意识障碍等征象。因此，及早判断受伤肢体或创伤部位动脉受损情况，选择适当的诊治方法，直接关系到降低患者的病死率和截肢率[1]。本文仅就急性四肢动脉损伤的早期诊治作一综述。

1 四肢动脉损伤的病因及分类

四肢动脉损伤的原因较复杂，分类也不一致。按作用力情况而言，可分为直接损伤和间接损伤；按致伤因素可分为锐性损伤和钝性损伤；根据血管的连续性，血管损伤又可简单分为3类[2]：①未断裂型：受损后动脉未断裂，因血小板黏附、聚集和形成血栓导致其远端组织缺血；②部分断裂型：由于动脉壁部分断裂，断端不易发生痉挛和回缩，破口开放，导致持续、反复出血，为临床最常见的类型，另外部分断裂的动脉损伤常伴有较高的假性动脉瘤或动静脉瘘的发生；③完全断裂型：血管断端回缩至受损组织内，局部组织压力增高和血肿形成，使出血停止，损伤处远端发生缺血，其严重程度取决于损害血管的大小、侧支循环的情况以及供血组织对缺血的耐受和需血量。

2 四肢动脉损伤的临床诊断

四肢动脉损伤根据致伤暴力、伤及部位、伤口急性出血及肢体远端缺血性改变，远端动脉搏动消失或肢体肿胀、发绀等临床表现，诊断并不困难。肢体动脉断裂或内膜损伤可使肢体远端发生明显缺血现象，即所谓“5P”：①动脉搏动减弱或消失；②远端肢体缺血疼痛；③皮肤缺血苍白；④肢体感觉麻木；⑤受损部位肌肉麻痹。肢体喷射动脉状出血量较大时可伴有不同程度的出血性休克。当肢体血肿扪及有震颤，听诊有收缩期吹风样杂音或连续性隆隆样杂音时，表示已有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在。Fryberg等[3]认为在排除动脉损伤方面，物理学检查具有安全、快捷、廉价的优势。

3 四肢动脉损伤的影像检查

超声检查在急性血管损伤中可了解动脉及末梢血管是否存在血流，以测量血流压力，判断肢体缺血程度具有一定价值。二维超声诊断有限，可显示局部血管管径变细，管壁回声减低，内膜粗糙模糊，管壁回声不连续，成角或扭曲，管腔周围见液性暗区。彩色多普勒血流显示部分阻塞时动脉管腔内可见颜色较亮、变细的血流信号，狭窄段血流速度增快，远端收缩期峰值血流速度减慢，呈单相低速低阻的阻塞样频谱改变；完全阻塞时动脉内彩色血流信号突然中断。外周血管创伤性动脉瘤可清晰显示搏动性的无回声囊腔及内部云雾状的点状回声，并且清楚显示破裂血管与创伤性动脉瘤的解剖关系、破裂口的直径及内部血流动力学的改变。当相邻动脉和静脉同时损伤则可发生损伤性动静脉瘘，彩色多普勒亦可清晰显示动静脉瘘瘘口的直径，以及相应血管的血流动力学改变。有学者报道对比增强超声（CEU）联合彩色多普勒血流显像（CDFI）具有费用低、操作简单且迅速、创伤小、设备易普及等优点[4]。但彩色多普勒超声诊断可出现误诊漏诊[4]，主要原因可能有3个方面：①损伤血管位置过深；②部分或完全断裂伤、动脉内膜挫伤并血栓形成均因管腔不同程度狭窄或断裂导致血流缓慢，从而使彩色多普勒超声难以显像；③探测声束和血流夹角H角过大：血流方向与超声束方向一致时，血流信号显示率最高；血流方向与声束角度越大，则血流信号显示率越低。彩色多普勒超声检查时，肢体血管因走行关系，与超声束多成一定角度。

早在19世纪70年代，CT就应用于诊断创伤性疾病[6]，随着CT技术不断发展应用，多层螺旋CT血管造影（multislice computed tomography angiograph，MSCT）在诊断四肢动脉损伤具有重要价值，无创性血管检查技术，具备操作简便，快速，费用相对低等优势，据 Stot等[7，8]报道，其敏感性和特异性分别可达95.1%和98.7%。MSCTA的常规后处理技术包括容积重建（volume rendering，VR）、曲面重建（curved planar reformations，CPR）、多 平 面 重 建（multiplanar reconstruction，MPR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等。VR 能全程展现靶动脉的走行、分支，反映血管、骨骼及软组织间的相互解剖关系，且临床医师比较容易接受，但VR图像易受软组织及骨骼的影响。CPR能够准确显示管壁、管腔的变化以及内部血栓的密度和形态等血管损伤的重要征象，主要的不足是空间定位不直观。MPR可以从不同角度观察靶动脉狭窄及形态变化准确地测量病变的范围及其管腔的狭窄程度，MPR主要不足在于不能在同一平面全程显示血管。MIP主要优势是对于细小血管的显示较好，可以准确评估侧支血管的建立情况，但MIP对于血管狭窄程度评估的准确性欠佳。旷连勤等[9]报道MSCTA后处理图像结合原始轴位图像对于诊断下肢动脉损伤具有准确、无创、直观及经济等优势。但MSCTA诊断四肢血管损伤尚存在一定限度[10]：对于断续显影和不显影的血管，不能判断其是否断裂或血栓形成，对血管内膜及血管壁的破损尚不能准确判断。

磁共振成像诊断动脉损伤主要包括常规磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和三维增强MRA血管造影（3DCE－MRA）。MRA常规显示主要包括时间飞跃（TOF）法和相位改变效应（PC）法。当肢体血管破裂、中断、血栓形成时，血管内血流中断或产生湍流、涡流，MRA利用血液的流动与周围静止组织的自然对比特点，使血流中的质子群相位散失，导致血液信号丢失成像，但常出现假阳性或病变高估现象[11]。3DCE－MRA使用高分辨率三维快速小角度激发（3Dflash）梯度回波序列，利用注入顺磁性对比剂（Gd－螯合剂），缩短T1时间，使之短于周围组织甚至脂肪的T1时间（270ms），同时选用快速梯度回波技术屏气扫描靶血管，经MIP重建，可得到轮廓清晰的高信号血管图像。尚可从任一角度观察，无须空间预饱和技术，从而克服了非增强MRA的不足。具有创伤小，检查过程简便、迅速、无X线辐射，对比剂不良反应少等优点。MRA具有无创，无射线辐射，对比剂更为安全，多角度成像等优点，能清晰直观地显示血管小分支及侧支循环血管，对血管周围软组织具有良好的分辨率，并能多方位显示病变与邻近关节的关系，但是MRA扫描范围短，扫描时间长，不能一次扫描获取下肢动脉全程影像，对于进行过下肢动脉支架植入或安装起搏器的患者则属禁忌。

数字减影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA） 对动脉损伤诊断具有重要的价值[12]。DSA能对动脉损伤部位进行准确的定位、定性诊断，从而尽早决定是否需手术治疗，并提高手术成功率。锐性大血管损伤多为穿透伤或部分断裂，可见造影剂漏至血管周围组织中。有时因血栓形成、血肿的压迫，使血管显影不规则。钝性大血管损伤时，造影可显示血管腔狭窄、充盈缺损，甚至管腔完全阻塞。动静脉瘘时，造影剂可使动静脉同时显影或静脉过早显影。出现假性动脉瘤时，DSA表现为与动脉相通随动脉搏动的囊状团块影。但DSA具有创伤性，需要动脉插管，且有X线辐射，碘对比剂具有肾毒性，无法观察到肌肉损伤的情况。

4 四肢动脉损伤的治疗

动脉损伤急救处理包括止血、抗休克、清创、损伤血管的处理、预防感染以及正确的术后管理等多方面。动脉损伤的止血是关键，采用指压或敷料压迫法，反对盲目使用血管钳钳夹，尽量少用止血带。为挽救大血管损伤的肢体，治疗时应尽量缩短肢体缺血时间[13]。动脉损伤传统的外科处理主要包括：单纯修补；端端吻合；静脉移植修复：血管损伤较严重者可取自体静脉移植修复（主要为大隐静脉），或人工血管修复。Johnson等[14]报道人工血管早期通畅率与自体静脉无明显差异，而自体静脉长期通畅率高于人工血管观点。非重要动脉损伤可考虑结扎；伤肢严重损伤，全身条件差，为挽救生命可行截肢。

随着血管内治疗技术的发展，血管外科进入了一个飞跃发展的阶段，标准的开放修复手术已经逐渐被血管内介入技术等微侵袭手段所取代[15，16]，主要表现如下几个方面：①对于肢体重要大动脉损伤，由于组织水肿，较脆弱，在手术过程中，直接应用手术可能有一定难度，且很难重建血管；暂时应用球囊导管可达控制出血的目的，为进一步血管重建赢得宝贵时间；四肢血管损伤的重建应在黄金时间（6～8 h）内完成[17，18]，若超过 6～8 h，截肢率会大幅度升高；超过12 h血管重建疗效锐减；实践证明，这是一种安全有效的手术辅助措施，可使复杂手术简单化，大大地提高大血管损伤救治成功率，同时也减少了术中失血量与输血量[19]；②动脉损伤后肢体动脉缺血主要表现为血管内膜损伤后血栓形成或血管破裂后血栓形成：前者通过导管溶栓治疗并且术后严密监测凝血酶原时间（PT）等扩血管药可经导管酌情注射获得较好疗效；罗应斌等报道用尿激酶经溶栓导管行床旁微泵溶栓治疗[20]；而后者用导管溶栓，随着血栓逐渐向下溶解，疼痛突然加剧，引起大出血而导致严重的后果；因此对于诊断有困难或造影征象可疑血管破裂者应立即外科手术探查，而不应冒险溶栓治疗[21]；③非轴向动脉（例如股深动脉，腘动脉）或者多分支的稍动脉（例如胫动脉）损伤或其损伤导致的创伤性动脉瘤、动静脉瘘可考虑经导管栓塞治疗[22]；通常选用暂时性栓塞剂吸收性明胶海绵颗粒或永久性栓塞材料弹簧圈；弹簧圈尺寸选择必须与靶血管相匹配，弹簧圈太大不能成形，太小会到达靶血管远端而收不到治疗效果，均会造成其他非靶血管栓塞；谨慎的操作技巧及微导管和微弹簧圈可减少异位栓塞的发生；据报道，导管栓塞治疗动脉损伤成功率为 85%～100%[23－27]；可脱性球囊技术是通过导管把特制的球囊送入目标动脉，再注入适量充填剂，使球囊充盈，而后解脱球[3]；④可应用支架置入代替手术治疗，其中支架包括裸血管支架和覆膜血管支架；最近有许多研究表明，裸血管支架尤其是覆膜血管支架，能得到成功[28－36]；覆膜血管支架同时可以遮盖血管的破裂口，迅速恢复血流，适合于血管穿透伤[37]、钝挫伤[38]、动静脉瘘[39]、假性动脉瘤等。White等[40]应用覆膜血管支架治疗62例患者（穿孔、破裂33例，急性假性动脉瘤10例，动静脉瘘16例，夹层3例），58例获得成功（93.5%）。 有学者报道其适应证尚需符合[41]：①血压相对平稳或经补液后能纠正；②非完全性横断，导丝能经过损伤处，远端有流出道。禁忌证包括：长段的动脉损伤、动脉横断性及亚横断性损伤。对于未成年患者、血管内径较细以及胯关节病变，选用支架腔内修复技术也应慎重[42，43]。支架置入可以达到满意的近期效果，其远期效果如何还有待于进一步的随访观察。

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