宋研 祁付珍

·基础与临床·

PTCD联合鼻肠营养管治疗老年梗阻性化脓性胆管炎的临床疗效

宋研 祁付珍

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute ob⁃structive suppurative cholangitis，AOSC）是外科常见的急腹症，由于本病发病急骤，病情进展迅速，如不及时进行有效治疗常致患者全身生理紊乱及多器官功能衰竭，病死率高，在老年人群可高达50%以上［1］。AOSC以手术治疗为主，但由于老年人机体免疫力下降，且合并基础疾病多，病情易恶化，术后死亡率及并发症发生率极高，许多医师对老年胆道梗阻的患者是否行手术治疗持谨慎态度［2］。因此，采用合适的治疗方式对于挽救患者生命，最大程度减少并发症有重要的意义。我院从2009年1月至2013年12月收治了16例患有AOSC的老年患者，采用急诊行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）联合鼻肠营养管置入治疗，取得良好治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2013年12月，我科共收治16例老年AOSC患者，其中男10例，女6例，年龄70～81岁，平均（75.7±3.7）岁。其中胆总管结石14例，胆管下端癌1例，胰头癌1例；合并冠心病10例，合并慢性阻塞性肺气肿7例，合并肺部感染4例，合并糖尿病4例，有2例患者既往因“胆囊结石”行胆囊切除手术。

1.2 临床症状与体征 临床表现为典型的AOSC表现，畏寒发热，最高体温达

41.1 ℃，右上腹痛和黄疸，伴有不同程度的呕吐（呕吐物不含胆汁成分）；查体可见巩膜黄疸，右上腹压痛，伴有反跳痛，其中9例患者出现血压低，心率快，淡漠等感染性休克表现。入院后相关检查提示：白细胞计数均＞20×109／L，胆红素均＞80 mmol／L，以直接胆红素升高为主，影像学检查提示肝内外胆管明显扩张，胆总管结石或肿瘤。

1.3 治疗方法 在积极的补液、抗休克、支持治疗的同时，急诊行X线引导下PTCD治疗。选取右季肋区第6、7肋间为穿刺点，常规消毒铺巾局麻，选取穿刺针经皮穿刺进入扩张的右肝管或肝总管抽出脓性胆汁后，置入导管内芯，拔出穿刺针，置入引流管，造影确认引流管在位通畅后，拔出导丝，固定引流管，接引流袋。再在X线的引导下，经鼻孔置入小肠营养管，置入距屈氏韧带约15 cm处的空肠抽出脓性胆汁，常规行胆汁细菌培养检查操作完成后，予以补液、营养支持、维持水电解质平衡，加强抗感染，控制和治疗基础疾病（如肺部感染、糖尿病等），保持PTCD引流管通畅（必要时冲洗引流），注意引流胆汁的性质和每日引流量，等胆汁引流由脓性浑浊转为清亮淡黄色时（约3～5 d），予以引流管胆汁经营养管回输空肠，同时观察患者有无腹泻、腹胀等不良反应。治疗过程中密切观察患者的生命体征（体温、血压等），腹部情况，监测血常规，肝、肾功能等，患者胆管炎症状完全控制后，再行下一步治疗。

2 结果

16例老年患者PTCD治疗后黄疸发热症状明显控制，胆红素迅速下降，白细胞很快恢复正常，体温正常，生命体征平稳，PTCD引流后5 d，复查血常规、肝功能提示：白细胞计数均＜10×109／L，胆红素均＜40 mmol／L，体温均＜37℃。行胆汁回输后，无明显腹胀、腹泻等不良反应，所有患者营养状况恢复良好，同时基础疾病得到有效控制，经充分术前评估后行确定性手术治疗。14例胆总管结石患者中，6例行腹腔镜下胆管切开取石＋T管引流，另8例患者因有上腹手术史，或肺功能差不能耐受气腹等原因行进腹胆管切开取石（其中3例因术中发现胆管下端炎性狭窄，行胆道内引流手术，5例行T管引流），2例肿瘤患者中，1例行胰十二指肠切除术，1例因肿瘤病期晚，无法根治，行胆总管空肠Rouxen⁃Y吻合术，所有患者手术顺利，无胆漏等并发症，全组无死亡病例。

3 讨论

AOSC的病理基础是胆道阻塞，内压增高，胆管黏膜表面细胞变性坏死，同时病原菌开始繁殖，胆汁中大量的细菌和毒素通过受损的肝细胞屏障进入肝血流中，导致全身性炎症反应，可并发败血症和感染性休克，病死率极高。

随着我国老年人口比例的不断增加，老年AOSC的发病率逐年增高。目前常用的胆道减压引流方式有：（1）传统开放手术，胆道探查；（2）内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）；（3）PTCD引流。老年患者一般情况差，基础疾病较多，在重症感染的基础上，行急诊手术探查，易并发多脏器功能衰竭，风险极大，同时过多的有创操作可加重病情，增加并发症发生率［3］。因此，对于此类患者，往往暂不手术，首先通畅引流，其次才是去除病因，这也符合损伤控制理念［4］。

有学者建议内镜下ERCP／EST治疗AOSC［5］。但笔者认为PTCD较ERCP／EST有以下优点：（1）ERCP需要在X线联合胃十二指肠镜配合下进行，而PTCD可以仅在X线下或彩超定位下完成，因此，PTCD的准备时间明显缩短，而赢得时间往往意味着挽救生命。（2）ERCP操作时，需要俯卧位，时间较长，老年患者耐受性差。（3）ERCP多数要切开十二指肠乳头，有并发胰腺炎及十二指肠穿孔可能［6］，术后还有可能并发反流性胆管炎或胆管下端瘢痕性狭窄；而且有取石不成功，无法解除胆道梗阻可能；相比之下，PTCD直接将导管置入梗阻近端的扩张胆管内，操作方便，效果确切、可靠。（4）ERCP治疗后，患者需要放置鼻胆管引流管，该引流管长度远远长于PTCD引流管，在引流浑浊泥沙样胆汁时，容易发生堵管。（5）如患者伴有十二指肠乳头部憩室，或壶腹周围肿瘤、溃烂，有可能无法找到十二指肠乳头，导致ERCP失败［7］。（6）ERCP／EST治疗成功后，胆道梗阻解除，大量脓性胆汁会涌入十二指肠，造成肠道感染，老年患者自身免疫力低，加上梗阻性黄疸患者存在肠道黏膜屏障功能损伤［8］，二次感染发生概率高；PTCD中，直接将胆汁引出体外，等胆汁性状正常后，经营养管回输，避免ERCP的不足。（7）有研究表明：ERCP相对于PTCD在手术时间，麻醉时间及手术中出血量均明显增加，且术后并发症与病死率均高于PTCD组［9］。总之，PTCD引流术具有创伤小、安全、并发症少等优势，可迅速解除AOSC患者胆管梗阻状态，为择期手术创造条件，降低死亡率［10］。在行PTCD治疗后，要重视引流管的护理，注意有无堵管，必要时予以引流管冲洗，要注意引流胆汁的性质，并要防止引流管滑落。置管后应密切观察患者生命体征、神志、尿量等情况，同时要注意水电解质平衡，纠正酸碱紊乱，做到发现问题，及时处理；对于老年患者，还要控制补液速度。必要时可以放置深静脉置管，既能方便控制补液，又能检测中心静脉压。

另外，我们在给患者行PTCD治疗的同时，还放置鼻肠营养管，既能顺利的进行肠内营养支持治疗，有效地保护肠黏膜屏障功能，又能促进胃肠及肝功能恢复，改善机体免疫功能［11］，还有利于胆汁回输。有研究表明，胆汁回输联合早期肠内营养可以有效改善梗阻性黄疸患者术后的细胞及体液免疫功能低下状态［12］，缩短免疫功能的恢复时间，促进患者快速康复。老年人急性胆道感染发生时常伴有血容量不足、酸中毒，甚至是感染性休克，此时急诊手术后并发症多，甚至危及生命；而且此类患者往往一般情况差，营养状况较差，如合并基础疾病，则风险更大，所以要重视围手术期的处理。本组16例患者，均采用PTCD联合鼻肠营养管置入，术后行胆汁回输、肠内营养支持治疗，效果满意。

随着微创介入技术的发展，急诊行PTCD降低胆道压力，引流胆汁，提高患者对手术的耐受性后再行二期手术，已经成为胆道外科治疗的新途径［13］。在PTCD的同时配合鼻肠管，予以胆汁回输能更快地改善患者营养状况，增强免疫力，降低并发症发生，能有效治疗老年AOSC。

［1］ 张建都，王泰岳，陈剑.老年急性重症胆管炎32例临床分析［J］.中国老年学杂志，2011，31（3）：512⁃513.

［2］ 程志祥.高龄患者胆道梗阻的急诊治疗策略［J］.中国医学创新，3013，10（27）：111⁃112.

［3］ 王雪峰，周学平，李松岗，等.80岁以上患者急性梗阻性化脓性胆管炎合理治疗方式的［J］.世界华人消化杂志，2008，16（26）：3005⁃3008.

［4］ 张诚，杨玉龙，林美举，等.损伤控制理念指导老年胆道系统疾病诊治体会［J］.肝胆胰外科杂志，2012，24（5）：373⁃376.

［5］ 庄东海.内镜治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的［J］.山东医药，2012，52（45）：67⁃68.

［6］ 沈卫东，姚玉玲，吴毓麟.179例80岁以上患者ERCP安全性及疗效分析［J］.实用老年医学，2011，25（6）：445⁃447.

［7］ 胡维杰，王利娜，汪晓骏.内镜下括约肌切开治疗老年胆总管结石的临床应用［J］.实用老年医学，2009，23（6）：434⁃440.

［8］ 王娜，姜慧卿.梗阻性黄疸肠黏膜屏障损伤病理生理机制的研究进展［J］.世界华人消化杂志，2013，21（26）：2668⁃2673.

［9］ 李涛，黄新红，林荣繁.AOSC急诊手术中采用ERCPPTCD治疗效果比较与选择［J］.右江民族医学院学报，2013（4）：474⁃476.

［10］Kawashima H，Itoh A，Ohno E，et al.Isnasobiliarydrainage unnecessary for drainage of acute suppurativecholangitisour experience［J］.Dig Endosc，2010，22（1）：118⁃122.

［11］郭松，陈强谱.梗阻性黄疸的肠内营养［J］.中华全科医学，2013，11（7）：1100⁃1101.

［12］方昌义，昝建宝，宋康颉，等.胆汁回输联合早期肠内营养对良性梗阻性黄疸［J］.肝胆胰外科杂志，2014，26（1）：26⁃29.

［13］李育涛.经皮经肝胆管置管引流术在胆道梗阻疾病中的应用［J］.中国现代医生，2009，47（28）：49⁃50.

R 575.7

B

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.04.023

2014⁃06⁃16）

223300江苏省淮安市，南京医科大学附属淮安第一医院肝胆胰外科

祁付珍，Email：qifuzhen＠126.com