王 芳 徐玲英 饶 方 岳 红

（1.湖北随州市交通大道101号东城卫生院 湖北 随州 441300；2.湖北医药学院附属随州医院随州市中心医院消毒供应中心 湖北 随州 441300；3.湖北省随县万和镇中心卫生院 湖北 随县 441300）

一结合基本药物制度中不良反应谈谈处方安全

一、单列常用β－内酰胺类常见不良反应，针对应用广泛、不良反应发生率较高的药物，如：青霉素类和头孢类

1、过敏反应：

为青霉素最常见、最严重的反应，发生率在5－10%。

表现：荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作、血管神经性水肿等血清病型反应，停药后可自行消失。

严重的过敏性休克发生率约1／10000左右，其症状表现为喉头水肿、肺水肿、呼吸困难、循环衰竭、抽搐、昏迷等，如不及时抢救，可危及生命。

一旦发生，必须就地抢救，予以保持气管畅通，吸氧及使用肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施。

2、毒性反应：少见，但静脉滴注大剂量本品或鞘内给药时，可因脑脊液药物浓度过高，导致抽搐、肌肉阵挛、昏迷及严重精神症状等（青霉素脑病）此种反应多见于婴儿、老年人和肾功能不全患者。

3、赫氏反应和治疗矛盾

即青霉素G 在治疗梅毒或钩端螺旋体病时，可有症状加剧现象，一般发生于开始治疗后的6－8小时，于12－24小时消失，表现为全身不适、寒战、发热、咽痛、肋痛、心跳加快等，同时可有病变加重现象，可危及生命，这可能是螺旋体抗原和相应抗体形成免疫复合物或螺旋体内释放内毒素致热源的关系，也见于梅毒患者，系治疗后梅毒病灶消失过快，而组织修补相对较慢或病灶部位，纤维组织收缩，妨碍器官功能所致。

4、二重感染：可出现耐青霉素金萄菌，革兰阴性杆菌或念珠菌等二重感染。

5、应用大剂量青霉素钠可因摄入大量钠盐，而导致心力衰竭。

处方隐患：1、处方中常见应用1200万PG＋5gAPG，或PG160万＋6gAPG，同时滴注剂量偏大，夏季体液丢失较多，血药浓度有过高可能。

2对青霉素、头孢素皮试阳性禁用把握较好，但对头孢类、青霉素类交叉过敏反应，没有引起足够重视。

青霉素本身不是过敏源

青霉素不稳定，其水溶液在室温下，20单位／ml青霉素溶液30摄度放置24小时效价下降56%，青霉烯酸含量增加200倍，因此应用本品须新鲜配制。PG 可分解为青霉噻唑酸和青霉烯酸。

青霉噻唑酸可聚合成青霉噻唑聚合物，与多肽或蛋白质结合成青霉噻唑酸蛋白，是一种速发的过敏源，是产生过敏反应的最主要原因。

青霉烯酸还可与体内半胱氨酸形成迟发性致敏源

——青霉烯酸蛋白，与血清病样反应有关

有药物过敏史，或变态反应性疾病患者，局部用药，及长效制剂的发生率较高，头孢霉素相对青霉素过敏反应发生率较低，因为开环后，不能形成稳定的头孢噻嗪基，但是要注意交叉过敏反应，必须用时，严密观察，慢速滴注。

交叉过敏反应由于不同侧链的青霉素都能形成相同结构的抗原决定簇，青霉噻唑基，因此青霉素类抗生素之间能发生强烈的交叉过敏反应。

处方防患2中有二例处方苯唑青霉素和氨苄青霉素，同瓶滴注现象。

头孢类（特别是含用N－甲硫四唑成分），如头孢甲肟，头孢哌酮，少数患者使用后出现维生素K 缺乏，这种现象可能与合成维生素K 的肠道菌群受到抑制有关。头孢曲松不含有此成分，无出血症状。

危险患者包括营养不良，吸收不良（如肺囊性纤维症患者）和长期静脉输注高营养制剂的患者。应监测凝血病原时间，包括接受抗凝血药治疗（例如：溶栓治疗）的患者，必要时另外补充维生素K。

当这些药物与引起出血倾向的药物和抗凝药、溶栓药、非甾体类抗炎药等合时用，要考虑到对人体凝血功能和出血危险的累加或多重影响。

双硫仑样反应，饮酒或静脉注射含乙醇药物将抑制乙醛去氧酶的活性，使血中乙醛积聚出现面部潮红、出汗、头痛和心动过速等特征性反应。发生在头孢用药期间及停药后5天内饮酒可引起双硫仑样反应（前后10天左右）。

β－内酰胺类抗生素过敏原有外源性和内源性。外源性过敏原主要来自β－内酰胺类抗生素在生物合成时带入残留量的蛋白多肽杂质，内源性过敏源可能来自生产，贮存和使用过程中β－内酰胺环开环自身聚合，生成高分子聚合物（青霉噻唑聚合物）。药典用控制杂质含量来控制过敏反应发生率。

防范措施：1、详细询问药物过敏史，并进行β－内酰胺类、抗生素原液皮试，警惕个别人在皮试中出现休克，随时作好过敏反应急救准备。

2、对一种青霉素过敏者，可能对其他青霉素类、青霉胺、头孢类过敏，头孢类一样，有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病，患者应慎用β－内酰胺类药品。

口服β－内酰胺类制剂最好询问过敏史并做皮试。

3、临用时新鲜配制，不同种抗生素不可用瓶滴注，不可和维生素类同瓶注射，尤其维生素C其还原性强，许多药物可被氧化。

4、大剂量时定期检测电解质，检测凝血酶原时间

5、注意对诊断的干扰

（1）硫酸铜法律测定尿糖可能出现假阳性，用药期间用酶法测定。（2）可出现血钠增高。

（3）可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。

6、这种药物保存和使用环境要严密控制。

7、长期大量使用头孢类需检测凝血酶原时间、肝、肾功能。老年患者、上述高危患者慎用。

二、其它常用药物安全防范措施

1、补液时，注意安全，复方氯化钠（林格氏液），乳酸钠林格氏液（平衡液）中含K＋、C1－、Ca2＋、Na＋与许多药物（包括抗生素类）有配伍禁忌，与Ca2＋会发生配伍变化，补液时，液体本身含K＋，应注意计算好总用量。250ml其它如5%葡萄糖，0.9%生理盐水等渗溶液中10%ml不可超过7ml。

2、应用葡萄糖酸钙，用10%葡萄糖稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml，静注过快、过多，可产生恶心、呕吐、心律失常甚至心跳停止。

3、中成药注射剂，不良反应发生率较高。对溶剂有较高选择性，与酸、碱性药物，含抗氧剂药物（如：维生素C 等），氨基苷类、喹诺酮类有相互作用，存在配伍禁忌。原则上不可与其他药物混合同注。

例如：双黄连粉针、清开灵、炎琥宁、细辛脑等注射液，不可与其他药物同瓶混合滴注。除炎琥宁可用5%葡萄糖氯化钠注射剂作溶剂外，其它均说明用5%葡萄糖或0.9%生理盐水作溶剂。

4、氨茶碱、地高辛等需监测血药浓度的高危药物，注意用量，不可超剂量应用。

5、应注重《处方管理办法》第十四条，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症，药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

我们处方中大多数能把握，仍有少量处方对药物的相互作用，不良反应、注意事项把握不够，造成潜在的处方风险增大。

6、注意溶剂的选择：

如奥美拉唑40mg，只能用0.9%生理盐水100ml或5%糖100ml溶解，而泮托拉唑40mg只能用0.9%生理盐水100ml作溶剂，而禁止使用其他溶剂，头孢曲松需溶于无钙静脉滴注溶液中，需单独给药，禁止和其它药物混合使用等。

三、坚持合理用药原则：

由于药物的有限性，即品种有限及疗效有限和疾病的无限性，即疾病种类无限及严重度无限，因此不能简单以疾病是否治愈作为判断用药是否合理的标准。

合理用药——是要求充分发挥药物的疗效而避免或减少可能发生的不良反应。

1、明确诊断

选药要针对适应症还要考虑禁忌症。

2、根据药理学特点选药

尽量少用所谓的“撒网疗法”即多种药物合用以防漏诊或误诊，这样不仅浪费而且容易发生相互作用，酿成药疗事故。《处方管理办法》第七条规定单张处方不得超过5种药品。

3、了解并掌握各种影响药效的因素。

用药必须个体化，患者每天处在不同生理、病理状态中，不能单纯公式化。

4、对因对症，治疗并重

在采用对因治疗的同时，采用对症支持疗法

如在严重的病毒和细菌感染及癌症化学治疗时，应重视免疫增强剂以增强机体免疫功能。

5、对病人始终负责

开出处方仅是治疗的开始，必要时严密观察病情反应，及时调整剂量或更换治疗药物。

四、坚持做良医，安全铭于心。

1、要潜心修炼，培养高尚的医德。

2、要勤勉学习，掌握精湛的医术。

3、要端正理念，提供优质的服务。

4、要牢记天职，倡导无私的奉献。