空肠营养管堵管原因与护理对策新进展

2015-03-24陈文秀仇海燕

护理研究 2015年29期

陈文秀，仇海燕

肠内营养（enteral nutrition，EN）是指采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢需要的能量及营养基质的营养支持方式［1］。它是危重病人和长期卧床不能进食病人最常见的营养方式，然而许多病人存在不同程度的胃动力紊乱，容易产生腹胀、呕吐、腹泻。单纯的鼻胃管营养容易发生消化道出血、反流、误吸及吸入性肺炎引发的肺部感染等并发症［2］，不利于EN支持的实施。但由于神经支配的不同，远端十二指肠和空肠功能受影响较少，可利用十二指肠远端肠道进行早期EN，螺旋形鼻空肠管可基本避免营养液的反流或误吸，并能使病人获取更高的营养支持及降低并发症的发生率，改善病人预后［3］，然而空肠营养管置入较胃管更复杂，因其管径细小、管道长、置入管道至空肠段弯曲多，容易发生堵管事件，若按照胃管冲管的方法来护理空肠管已经不能满足其需求，现对堵管原因及最新的冲管方式进行探讨。

1 空肠营养管置管途径

1.1 鼻空肠置管采用荷兰独资纽迪希亚制药总部生产的复尔凯螺旋形鼻肠管，长145cm，外径3.250 mm，内径2.425mm，内装引导钢丝，管壁薄而柔韧，置入方法同胃管，长度一般为发际到脐部。置入时螺旋形鼻肠管被引导钢丝拉直入胃内约80cm后撤去钢丝，由于材料具有特殊的螺旋形记忆功能，远端恢复螺旋状，在胃内8h～12h在胃肠蠕动下自行通过幽门进入十二指肠和空肠，也可以选择在X线或胃镜引导下置入空肠营养管。

1.2 空肠造口置管经空肠造口置管是一种有创的治疗方法，一般在进行腹部手术时，如预测病人术后需经空肠喂养，可在术中行空肠造瘘术，而对于需空肠喂养的非手术病人，则可在内镜、X线的引导下行经皮空肠造口术。内镜引导空肠造口主要有两种形式，经皮内镜引导胃造瘘放置空肠管和经皮内镜引导空肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）。对上消化道狭窄、无法经口放置胃镜的病人，可以选择腹腔镜引导置管。相比鼻空肠营养管病人耐受良好，并且迅速达到预期效果，美观，留置时间长，平均96d，最长达176d，病人出院后可继续经PEJ行家庭EN支持，促进病人康复［4］。

2 空肠营养品

要素制剂分子量小，成分明确，容易吸收，无渣，适用于肠功能衰竭的病人，代表制品有维沃、百普素。整蛋白制剂分子量大，口感好，价格低，刺激肠黏膜作用强，需要完善的消化、吸收功能，代表制品能全力和安素等。瑞代为整蛋白型含膳食纤维配方，具有大分子聚合物肠内营养制剂，因其含有膳食纤维且分子量大，黏稠度高，相比要素制剂容易发生堵管。家庭匀浆膳制剂属于天然食品，此类制剂包括添加水果、蔬菜的匀浆制剂和以大豆多糖纤维的形式添加而成，价格低廉，种／量可变，易污染、沉淀，颗粒大，黏稠度高，容易发生堵管。

3 营养液输注方式

3.1 重力滴注由一次性肠内营养袋输入，护理人员用水止调节速度，有时出现滴速逐渐减慢甚至停止，没有报警模式，需要护理人员密切观察滴速。管路发生轻微堵塞时不易发现，不能及时处理堵管。

3.2 一次性推注将配制的肠内营养液置于注射器（≥50mL）中，缓慢推注入空肠管内。

3.3 持续营养泵泵入由于泵入的容量、速度准确可调，病人胃肠道并发症最少，吸收最好，且减少护理工作量，当管路发生阻塞或压力大时，出现报警，护理人员可以及时进行冲管和处理，避免长时间管路堵塞。持续营养泵泵入可以选择单袋营养液泵入和双袋营养液泵入，双袋是指1袋营养液、1袋冲管的温开水，设置好营养液和温开水的泵速，定时由营养泵冲管，相比单袋营养泵更加省力，更加准确。

3.4 间断营养泵泵入每输注2h～3h后，休息2h～3h，交替进行，间断输注更接近正常的饮食习惯和生理特点，给肠道一个休养、调节和缓冲的空间。

4 空肠管更换时间

对长期肠内营养病人通常建议6周更换1次鼻空肠管［5］，但有些病人病情危重，空肠管使用时间往往大于6周，PEJ病人通常不予常规更换，使用时间更长，有的病人可以达到1年以上。

5 空肠营养管冲管方式

每隔4h用温开水30mL～40mL冲管1次，如发现滴注不畅或阻力大，应随时冲管。喂药前后均用温开水冲洗管道，如暂停喂饲，也应4h用温开水冲洗管道1次，24h更换肠内营养输液泵泵袋1次。通常在给药前后和鼻饲泵入前后均用50mL注射器冲管。

6 空肠营养管堵管原因

6.1 缺少临床护理经验护士对经鼻空肠管营养的护理方法掌握不全面，个别护士注入鼻空肠管的药物未完全研成粉末，灌注食物、药物后没有冲管，致使食物、药物和营养液附着在管壁上，并逐渐堆积后堵管。

6.2 空肠营养管放置时间放置时间越长，堵管几率越高，定期更换喂养管可有效预防这一并发症的发生［6］，通常建议6周更换1次鼻空肠管，PEJ病人通常不予常规更换，使用时间更长，堵管机会加大。

6.3 营养品的选择黏稠度大的营养液较黏稠度小的更容易发生堵管。张东霞等［7］用瑞代作为营养液泵入100%发生堵管，因其含有膳食纤维且分子量大，黏稠度高，相比要素制剂容易发生堵管，此类制剂还包括添加水果、蔬菜的匀浆制剂，颗粒大，可增加肠内营养制剂的黏稠度，同时管饲中或管饲后未及时冲洗，输注营养液的浓度较高、黏度大、速度慢，更容易发生堵管，因此，护士在关注管路的同时也应该关注营养液的选择，如果营养液为黏稠度高、颗粒大的物质时，可以适当加大冲管的时间和频率。

6.4 药物的使用堵塞最常见的原因是残渣和粉碎不全的药物碎片黏附于管腔内，所以应充分研磨药片，避免颗粒导致堵管，必要时可用纱布过滤［8］；由于危重病人服用的药物种类较多，如米诺环素、标准桃金娘油肠溶胶囊等药物，本身就容易导致管腔堵塞。注意药物之间的化学反应与配伍禁忌，选择分开注射，避免药物造成堵管。

6.5 宣教不够护士未及时向病人及家属讲解应用鼻空肠管的注意事项，致使管路被病人和家属牵拉、折叠，导致管路堵塞和移位。

6.6 输注和冲管的方式慢速滴注发生堵管的几率远高于使用营养泵的病人，慢速滴注没有报警模式，需要护理人员密切观察滴速。管路发生轻微堵塞时不易发现，不能及时处理出现堵管；手推冲管方式发生堵管的几率高于营养泵冲管方式，原因可能与不能保证定时、定量的冲管有关，而营养泵可以满足这些要求，只需设置好速度和时间即可。

6.7 营养液的泵速泵速越慢，堵管的几率越大。慢速滴注喂养，使管径较细的空肠管更易发生堵塞，一般刚开始植入空肠管的病人由于胃肠还未适应，通常选择速度会慢，一般每小时的速度为10mL～20mL，开始输注时速度较慢，更易发生堵管，应加强观察和巡视，在情况允许时尽量使用输液泵输入，发现问题及时处理。

6.8 加热棒的使用加热棒在管道的同一处持续加热致营养液凝固变性形成凝块，造成管路堵塞。输注时，营养液的温度保持37℃～39℃为宜，避免温度过高。

7 防止堵管的方法

①连续输注营养液时，常规4h冲洗1次，脉冲式冲管，每次温水冲管30mL，若管腔压力大，可以增加冲管的量和频率，也可以使用微量泵冲管，设置3h～4 h冲管1次及每次冲管温水的量，定时冲管，减少护理工作量。若营养液的泵速较慢时，可以适当增加冲管的次数。②建议预防性使用胰酶和碳酸氢钠，胰酶包括胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶的混合物，可以将这些堵管的物质转化为糖、脂肪等，在碱性条件下作用更强。张东霞等［7］证实其通管较常规冲管更有效。

8 管路堵塞后的处理方法

暂停营养液的使用，增加冲管温水的量30mL～50mL，并增加冲管的频率，直至管路通畅，如无效，改用10mL注射器2h往管腔内注入温开水30mL～50 mL，行反复正负低压冲洗管道，能使部分管道通畅，如不通畅者予10mL注射器交替注入温开水及5%碳酸氢钠溶液反复低压冲洗管道，冲管压力由小到大，仍无效者可以使用胰酶溶液10mL注入管内保留30min，待沉淀物溶解后，再用温开水反复低压冲洗管道，使其管道通畅［7］。王丽等［9］使用1mL注射器抽吸38℃～40℃医用液状石蜡1mL以逐渐加压脉冲式推注方法冲洗营养管，应用此方法使12例堵管病人营养管有效再通，保障肠内营养的输入。1mL注射器压力大，液状石蜡可以润滑管道内壁，减少营养物质黏附管壁，也可溶解黏附在管壁的沉积物，使其脱落，还可溶解降低凝结物的紧密性，促使其松散，提高通管的成功率。通常不建议用1mL注射器冲管，由于其压力大容易将管路冲破。黄娇英［10］用5.3kPa～10.6kPa的负压吸引和冲洗相结合，可有效解决堵管问题。用传统的冲管方法无法有效疏通时，可在X线透视下观察导管如无扭曲、折叠，可应用鼻空肠营养管的导丝进行疏通。疏通过程中注意观察病人的面色、生命体征、腹痛、腹胀、腹泻、呕吐等症状［11］。