胡开进 李永锋 吴迪

军事口腔医学国家重点实验室，第四军医大学口腔医院口腔外科，西安 710032

牙拔除术是口腔颌面外科临床上最基本、最常见、应用最广泛的治疗操作，也是口腔科医生必须掌握的一种基本治疗手段，由于口腔解剖结构复杂，操作空间有限，治疗过程中有可能会造成周围软、硬组织不同程度的损伤，引起渗血、疼痛和肿胀等局部反应，同时也可造成某些严重的并发症。而这其中又以复杂牙、阻生牙的拔除最为常见，发生术中术后并发症的概率也更大。

目前临床上通用的拔除复杂牙、阻生牙的步骤包括：切开、翻瓣、去骨、增隙、分牙、分根、拔除患牙、清理拔牙窝、缝合伤口。长期以来，临床上一直使用传统的骨凿、劈冠器及骨锤利用冲击力进行去骨、增隙、分牙、分根[1]。虽然该方法比较简单，但是由于其力量难以控制，可控性差，往往会造成比较严重的术中并发症，譬如锤击劈冠时，容易造成牙龈撕裂、邻牙损伤、患牙移位及牙槽突骨折，特别是拔除深部埋伏阻生牙时，由于牙冠位置低，在去骨、劈冠时，骨凿或劈冠器放置位置、劈凿的方向、使用力度的大小等因素也不容易掌握和操控，导致拔除时间长而易引起继发感染和干槽症，而且长时间的敲击可能引起颞下颌关节损伤、神经损伤、牙齿掉入其他组织间隙中，甚至引起骨折。另外，由于锤击的振动较大，会给患者带来生理和心理上的痛苦。为了减轻这种痛苦和减少并发症的发生，口腔颌面外科医生一直探寻一种更好的拔牙方法。

自从20世纪50年开始，有学者[2]将涡轮机应用于阻生牙的拔除，开创了微动力系统拔牙的新方法。随后陆续有学者将种植机、超声骨刀等微动力系统应用于牙拔除术，随着微动力系统这项技术的成熟和发展，特别是20世纪90年代，气动式外科专用切割手机用于牙拔除术，该方法不仅避免了凿骨劈冠和涡轮机拔牙的缺点，还提高了牙拔除的效率，极大地减少了手术并发症的发生率，因而现已被广泛推广使用[3]。微动力系统具有振动小、操作可控，可以降低患者恐惧心理，减少术中术后并发症等优点。现将目前常用的微动力系统优缺点介绍如下。

1 涡轮机（普通牙科手机）

涡轮机是口腔治疗中最基本的工具，临床上主要将其应用于切割牙体，制备牙洞、修整牙形等操作。1958年，Kilpatrick首次使用200 000 r·min-1的高速涡轮机拔除阻生第三磨牙，这种方法有效地减小了手术过程中冲击力，减小了患者的恐惧紧张心理。国内学者耿温琦等[4]于1983年也报告了使用涡轮机拔除下颌阻生第三磨牙的方法，但他认为涡轮钻速度高，术者难以控制，涡轮钻法仍不能完全取代凿骨劈冠法，他主张在临床上二者可以配合应用。高速涡轮机还有以下缺点：1）高速涡轮机机头均为弯机头，对部分位置较深的阻生牙无法达到手术部位，常需要术中配合凿骨法才能拔除患牙。2）高速涡轮机冷却方式是采用雾化喷水，对于切割量较大的牙拔除术冷却效果不佳，同时雾化喷水产生水雾会严重影响手术术野。3）高速涡轮机的气流较强，且朝着患牙术区方向，这在牙体修复治疗等软组织相对封闭的环境中无影响，但在牙拔除术中，气流朝着翻开的软组织瓣方向，就容易造成术后皮下气肿[5]。4）术区形成的负压易将周围软组织卷入钻针导致软组织损伤。5）涡轮机的机头及管道系统消毒较困难，手机冷却系统产生的气雾具有高度感染性。虽然有报道采用苯扎溴铵、复方消毒液等对管道系统进行消毒，也很难达到严格无菌，有交叉感染的风险。由于以上缺点现在涡轮机在国外已经不用于拔牙操作。

2 种植机

与涡轮机拔牙相比，使用种植机低速钻进行去骨分牙，有效地减少了磨牙时产生的碎片，操作易于精确控制、切割组织时产热少，对骨质的热损伤较小，使牙槽窝组织创伤恢复加快，相应的术后疼痛、神经损伤等并发症发生率也较低。而且种植机有独立的供水系统，管道也为一次性用品，加上彻底的消毒种植机头和钻针，可以有效地杜绝由此产生的交叉感染问题。

但采用种植机拔除牙存在以下不足[6]：1）种植机转速多为2 000～3 000 r·min-1，最高到12 000 r·min-1，这与涡轮机及气动式专用切割手机相比，钻针速度慢，对牙体的切割效率偏低，往往会造成手术时间的延长。2）种植机设备价格昂贵，耗材价格也相对较高，消毒要求严格等因素限制了其在牙拔除术临床的广泛应用。

3 超声骨刀

超声骨刀的作用原理[7]是借助高强度聚焦超声技术，通过转换装置将电能转化为机械能，经高频超声振荡将手术中需要切割的组织彻底切割破坏。由于血管神经及结缔组织较骨组织柔软，两者固有频率差别较大，所以超声骨刀共振工作头可选择性地只破碎骨组织，对骨组织以外的软组织无损伤。超声骨刀于1988年由意大利口腔颌面外科医师Tomaso改良应用于口腔颌面外科领域，如上颌窦外提升、自体移植骨获取、牵张成骨术、牙槽嵴扩张、根管外科、牙周手术、下牙槽神经减压术、囊肿摘除术、阻生牙拔除术等。

超声骨刀有以下几个方面的优势[8]，具体如下。1）选择性切割：超声骨切割系统所选择的功率与频率，将软组织损伤的风险降到最低限度，其功率与频率仅对硬组织有效，从而降低了软组织受损的危险。有限的振动幅度使切割过程更安全，即使是不小心碰到神经和软组织，也不会带来损伤。采用超声骨刀拔除与下牙槽神经毗邻关系密切的下颌阻生第三磨牙，可以极大地降低神经损伤的风险。2）冷切割模式：高聚焦超声技术在切割时，产生的热量极少。手术刀头的喷水可有效冲洗术区，同时避免温度升高，再加上适量的冷却水在刀头和术区准确地形成水雾，可以使创口温度大致保持在38 ℃以下，水雾冲洗创口使手术进行中创口清晰，术区视野良好，便于操作。3）操作精确：超声骨刀工作精度以微米计，最小手术刀头长3.5 mm，宽0.5 mm，而且操作握持仅需很小的力度，切割时无振动，切割轨迹不受限制。可点状垂直切割，亦可任意方向曲线切割。使用超声波振动技术，克服了传统方法对精度与安全性的限制，具有显著优势。4）安全性高：超声振荡造成空化作用可限制血液渗出且利于从工作区清除骨屑，使医生能非常清楚地看到手术区，最大程度地避免损伤黏膜、血管、神经等软组织。5）超声骨刀手柄操纵非常灵活，工作尖的设计符合解剖形态，多种用途、形状、角度和弯度的手术刀头，适合不同手术部位需要，可进行复杂切割和在狭窄、难到达的角度直接施术。

但笔者在临床实践中发现，该方法仍存在以下问题[9]：1）超声骨刀设备昂贵，且需要配备各型专用刀头，整个治疗过程会增加患者的治疗成本。2）超声骨刀在切割牙体组织时效率较低，尤其对于复杂的埋伏阻生牙，需要去除较多骨组织以及将牙体切割成数个碎块，手术时间显著延长。3）长时间的手术患者不宜耐受，长时间的大张口对颞下颌关节也会造成一定程度损伤，同时长时间的伤口暴露也增加了感染概率和术后反应。因此超声骨刀并非是口腔外科医师拔牙操作的首选器械，当拔除与神经和上颌窦密切相关的患牙时，可考虑使用超声骨刀。

4 气动式外科专用切割手机

20世纪90年代，有学者[10]研制出了气动式外科专用切割手机，与高速涡轮机、种植机、超声骨刀等微动力系统相比，气动式外科专用切割手机在进行骨组织及牙体组织切割时具有以下特点[11]：1）手机头部呈45°仰角，更加适合口腔深部手术的操作，即使是位置较深的下颌阻生第三磨牙，也很容易达到所需位置。2）手机头部体积更小，减少了对术者视线的阻挡。3）涡轮机为直接将水呈雾状喷洒在牙体上，对整个牙体进行充分冷却，其目的是为了保护牙体组织。而冲击式气动手机目的是对牙体进行破坏性切割，其冷却水呈柱状直接喷在车针头部，仅对局部切割部位进行冷却，这样即可避免切割产生的高热灼伤邻近组织，又解决了因雾状喷洒降温导致的手术视野不清的问题。4）冲击式气动手机的气体是向四周分散，顶端没有气体，避免了气体直接喷入伤口，这样即减少了发生伤口感染和皮下气肿，又可防止因高速气流引起术区各种液体的喷溅而造成对术者污染。5）手机与普通综合治疗椅上的手机接口相匹配，因而极大的方便了操作，降低了购置费用。6）与气动式外科专用切割手机相匹配的外科专用切割钻较传统的裂钻更长，便于对低位埋藏牙的切割；钻的纹理与传统裂钻不同，传统裂钻的钻孔能力好，该钻的切割能力强，而切割力的加强可缩短手术时间、减少手术创伤。

同时采用气动式外科专用切割手机进行拔牙操作时，需一些辅助器械[12]，才能为手术的顺利进行提供良好的视野和入路，具体如下。1）颊拉钩：用于牵拉口角、颊部并保护翻开的黏膜瓣，充分显露术野。颊拉钩为全金属制成，前后宽度相同，可以很好地将颊黏膜拉开，有效地将组织瓣固定。另外，在拔牙过程中，将颊拉钩始终放置在颊黏膜、组织瓣与术区之间，避免了其他器械对颊黏膜和组织瓣的意外损伤。2）骨膜分离器：用于手术时分离牙龈、剥离黏骨膜。骨膜分离器较传统的牙龈分离器尖部宽大，翻瓣时不易将组织瓣撕裂。3）金属吸唾器：根据牙槽窝的大小吸头粗细不同，用于吸除血液、唾液、冲洗液、牙齿残片、碎骨渣及松动断根。这种金属吸唾器头部较小，可以伸入牙槽窝将血液、唾液吸走，使手术视野更加清晰，尤其是在拔除断根时尤为重要。在清除牙碎片或松动牙根时，也可以用吸唾器将其吸出，减少不必要的去骨，从而减小创伤。另外，也可以减少术者更换器械的次数，从而节省手术时间。4）橡胶垫：用于长时间大张口或张口度小的患者，使患者减少主动过度张口时对颞下颌关节和颌周肌群的劳损。橡胶开口器小巧、柔软，拔牙时将其放置在健侧的磨牙间咬住，这样既方便操作，又避免因长时间张口而导致的颞下颌关节损伤，同时可以保护牙齿。

下面介绍1例使用气动式外科专用切割手机拔除阻生牙的典型病例。患者，男性，26岁，因右下颌后牙区反复胀痛2年就诊，经拍X线片发现右下颌第三磨牙水平阻生，需拔除（图1A）。由于该牙阻生位置较低，故麻醉后选用袋型瓣切口，切口从阻生牙颊侧外斜嵴开始，向前切开至第二磨牙远中偏颊处，再沿第二磨牙颊侧牙龈沟向前切开至第二磨牙近中，继续沿牙龈沟向前扩展至第一磨牙近中，牙龈乳头保留在组织瓣上，切开时刀刃应直达骨面，全层切开黏骨膜（图1B）。将骨膜剥离器刃缘朝向骨面插入到骨膜与牙槽骨之间，从切口前端开始翻瓣，先旋转分离牙龈乳头，再沿牙槽嵴表面向后推进，要确保组织瓣全层分离，如遇因未完全切开而导致分离困难时，应再次切开，避免因强行剥离引起组织撕裂。分离、翻瓣的范围原则上以显露术区即可，颊侧不要超过外斜嵴，舌侧不要越过牙槽嵴，以免引起过重的术后肿胀，组织瓣翻开后将颊拉钩置于组织瓣与术区之间，使组织瓣得以保护并可充分显露术区（图1C）。选用外科专用切割手机和钻去骨，去骨的目的是暴露牙冠，包括去除全部牙面和部分颊侧、远中的牙槽骨，为保持牙槽骨高度，去除颊侧及远中牙槽骨时可仅磨除贴近患牙的部分牙槽骨，这样既显露了牙冠，又达到了增隙的目的。舌侧及近中牙槽骨原则上不能去除，因为这样可能会伤及舌神经、第二磨牙及第二磨牙牙周骨质。由于舌神经位于舌侧软组织内，可能平行于牙槽嵴顶行走，为避免损伤神经，在远中去骨时不要超过中线，将分离器置于远中骨板周围进行保护，确保切割钻不伤及软组织（图1D）。用钻从患牙牙冠颊侧正中向舌侧进行纵向切割，深度达根分叉以下，将牙分成近中和远中两部分（图1Ε）。然后用直挺插入沟槽底部旋转将患牙折裂成理想比例的近中、远中两部分（图1F），选择合适的牙挺，分别将患牙分割后的各个部分挺松或挺出，挺松部分也可用牙钳将其拔除（图1G、H、I）。

图1 气动式外科专用切割手机拔除阻生牙过程Fig 1 The process of impacted tooth extraction with impact air handpiece

由于采用气动式外科专用切割手机拔牙具有创伤小，操作可控、效率高等优点，目前国外已经广泛将其用于牙拔除术，完全抛弃了敲击拔牙和涡轮机拔牙的方法。近年来中国也开始逐渐推广和使用该技术。随着微创理念和微创技术的发展，各种更安全、更有效、更实用、更低廉、更微创的新型实用拔牙工具会逐渐应用于临床。目前，已经有更高效的超声骨刀和电动式微动力切割手机在临床试用，激光也开始试用于临床拔牙。因而，在不远的将来，更多更好的器械会用于牙拔除手术，以便更好的造福患者。

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