何引　殷海　刘柏松　吴家森

【摘要】目的探讨显微镜下射频消融低温等离子切除扁桃体手术的临床应用效果。方法将2011年1月～2013年12月需行扁桃体切除术的180例患者随机分组，分别行显微镜下射频消融低温等离子扁桃体切除术（等离子组，n=90）和单极电刀电凝扁桃体切除术（电刀组，n=90），比较两组的手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、白膜脱落时间及术后再出血率。结果两组的白膜脱落时间比较差异无统计学意义（P>005）；等离子组术中出血量、手术时间以及术后再出血率明显低于电刀组，差异有统计学意义（P<005或0.01），等离子组术后1 d、3 d、5 d的疼痛程度评分少于电刀组，差异有统计学意义（P<001）。结论显微镜下行射频消融低温等离子扁桃体切除术具有手术时间短，术中及术后出血少，术后局部疼痛轻的优势，且操作简单、安全、有效，值得推广。

【关键词】低温等离子；高频电刀；扁桃体切除术；显微镜

中图分类号：R766.9 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.015

扁桃体切除术是耳鼻咽喉头颈外科常见的术式之一，应用于扁桃体的多种疾病，如慢性扁桃体炎、扁桃体肿瘤等的治疗。随着医疗技术及医学器械的不断发展，人们对扁桃体手术也提出了更高的要求，需要探索一种更安全、舒适的手术方式。我科对不同的手术方式进行了研究，将2011年1月～2013年12月收治的180例患者，分别应用显微镜下射频消融低温等离子刀及高频单极电刀行扁桃体切除术，现将两种手术方法的治疗效果报道如下。1资料与方法1.1一般资料2011年1月～2013年12月间，在我科行扁桃体切除术的患者180例。病例纳入标准：术前诊断为扁桃体肥大、慢性扁桃体炎（每年急性发作4次以上）。排除标准：患有严重的全身基础疾病的患者；曾有扁桃体周围脓肿的患者。将患者随机分为两组，分别行显微镜下射频消融低温等离子扁桃体切除术（等离子组）及高频单极电刀电凝扁桃体切除术（电刀组），其中等离子组90例，男48例，女42例，年龄（12.3±8.3）岁，病程（25.3±9.1）个月，电刀组90例，男53例，女37例，年龄（13.6±71）岁，病程（23.8±8.7）个月。两组年龄、性别、病程等资料比较差异无统计学意义（P>005），有可比性。

1.2手术方法所有手术由同一医师完成，经口插管全身麻醉，常规消毒铺巾，全麻开口器暴露口咽部。（1）高频单极电刀电凝扁桃体切除术：输出功率为20～25 W，钳夹扁桃体向内上方牵拉，在扁桃体下极进行电凝，连同三角皱襞进行切除，沿着扁桃体被膜，紧贴被膜向上方及外侧进行电凝分离，直至完全分离扁桃体上极，完整切除扁桃体，术中边切除边电凝止血。（2）射频消融低温等离子扁桃体切除术：显微镜对焦，用低温等离子射频消融系统（Arthro-Care，美国）连接EVac70刀头，能量为自动默认，紧贴扁桃体被膜进行切割，刀头方向朝向扁桃体内侧，一遇出血则脚踏凝血键止血，至完整切除扁桃体。

1.3观察指标记录两组的手术时间、术中出血量、术后疼痛、再出血及术腔恢复情况。手术时间从打开开口器开始计时，至手术完成退出开口器为止（min）；术中出血量评估：记录吸引器吸出的术腔出血量，另加上实际止血纱布数，两者总和作为出血量（ml）；术后疼痛时间及程度观察：每天记录患者术后咽部疼痛情况，疼痛评价采用国际通用的视觉模拟评分法[1]（visual analogue scale，VAS），VAS按0～10级评分：无疼痛为0分，极度疼痛为10分，分别记录患者术后1 d、3 d、5 d、7 d的疼痛分值。由固定医师观察并记录扁桃体窝内的白膜状况（白膜出现及脱落的时间）。术后随访半个月观察是否出血。

1.4统计学方法数据均采用SPSS 13.0软件分析，计量资料采用（±s）表示，组间的比较采用独立样本均数t检验，若数据呈偏态分布，则采用秩和检验对数据进行分析，率的比较用χ2检验，P<005为有统计学意义。2结果2.1两组手术时间、术中出血量及白膜脱落时间比较等离子组手术时间、术中出血量明显少于电刀组，差异有统计学意义（P<001），而白膜脱落时间两组比较差异无统计学意义（P>005）。见表1。术后再出血等离子组有2例（2.2%），电刀组有9例（10.0%），等离子组术后再出血率明显低于电刀组（χ2= 4.7445，P=0.0294）。

2.2两组术后疼痛评分比较等离子组患者术后1 d、3 d、5 d的疼痛评分显著低于电刀组（P<0001），术后7 d的疼痛评分两组差异无统计学意义（P>005）。见表2。

3讨论近年来各种新型医疗器械的出现，扁桃体切除术的术式也得到不断发展，除了采用传统的扁桃体挤压术及剥离术外，电刀、等离子刀、CO2激光及超声刀等新技术和方法也用于临床实践[1，2]。欧美等国家已经在扁桃体切除术中广泛应用高频电刀电凝及等离子刀技术 [3，4]，高频电刀的工作原理主要是高频高压电流在组织中产生热能，导致组织结构在高温下气化或凝固，且有热渗透作用。而显微镜下射频消融低温等离子的工作原理主要是通过一定频率的射频电磁波激发出等离子体，将等离子电极和组织之间的电解质转换为等离子体的蒸汽层，等离子体中的带电粒子打开细胞间分子结合键，使细胞逐渐分解为碳水化合物，从而完成切割、消融和止血的功能[5]。等离子体所需动能低，工作的温度在40℃～70℃范围内。等离子低温消融切割方式最大的优点是低温状态下对黏膜、腺体等进行消融切割，最大限度地保护了黏膜及周围组织。

高频电刀切除扁桃体技术已经在国内大部分医院使用[6]，近几年射频消融等离子技术在部分医院开展[7]。本研究结果显示，等离子组的手术时间、术中出血量明显少于高频电刀组，应用高频电刀头切割时，无法进行边吸引边切割的操作，当术腔出血时，手术视野血染不清晰，需要用吸引器吸尽血液后，才能继续操作，大部分手术时间消耗在寻找出血点及止血上。本研究高频电刀组共有9例发生术后再出血，其中3例为术后碳化物质脱落引起，4例因为术后咽部疼痛剧烈，不愿意进食，导致其白膜生长差且不均匀，伤口感染出血，另2例主要是因为患者出院后进食时刮伤术区导致出血。9例患者中5例出血较多，需要在手术室全身麻醉下止血，4例采用药物保守治疗及压迫术区后出血停止。而低温等离子组所采用的EVac70等离子刀头虽然为5 mm，较1.5 mm电刀头大，但只要操作得当，对扁桃体进行适当的牵拉，不会对术野造成影响，显微镜下操作精细，对术腔的血管暴露清晰，且等离子切割的同时对术腔进行冲洗，能快速吸引血液及电凝止血，出血点明确，节约了手术时间，减少出血量，降低术后出血概率，且电凝时不会形成碳化物质，减少对组织的热损伤及术后碳化物质脱落引起的出血。本研究等离子组术后出血2例，原因为患者术后上呼吸道感染，导致伤口感染而出血，出血量较少，保守治疗后出血停止，均不需要再次手术止血。国外学者Walner等对1918例实施等离子扁桃体切除术的患者进行研究显示：应用射频消融等离子切除扁桃体降低了术中及术后的出血率，与本研究的结果基本一致[8]。endprint

国外报道显示[9]，在48例患者中，等离子组的疼痛轻于单极电刀组。本研究结果显示，等离子组在减轻患者早期疼痛方面也有较好效果，患者术后1 d、3 d、5 d的疼痛评分较电刀组少，差异有统计学意义（P<005），与前述文献结果基本一致。而术后7 d时两组的疼痛评分比较差异无统计学意义（P>005），可能原因为患者术后3天为水肿高峰期，7天时疼痛感觉已明显消退。国外有研究发现[10]，等离子刀与电刀凝切法在儿童中的术后疼痛评分比较无统计学意义，与本研究结果不一致，可能原因为疼痛与局部炎症、手术损伤、个体的认知差异有关，通常认为儿童术后疼痛反应低于成人，且受认知、表述能力的限制，故分类对不同人群进行研究更有参考价值。两组术后白膜脱落的时间差异不明显，分析其原因可能为等离子虽然温度较电刀低，但仍存在热损伤，也会造成一定程度的周围组织变性。

综上所述，显微镜下低温等离子消融技术操作精细，减少了手术时间、术中出血、术后出血率及手术后早期疼痛，从而提高手术安全，减少因疼痛引起的各种并发症，利于患者术后的恢复，优于高频单极电刀技术，是一种安全、快捷、痛苦更小的手术方式。参考文献[1] VR Gofman and VB Kniaz'kov.The application of a CO（2） laser for tonsillectomy in the patients presenting with chronic decompensated tonsillitis as an alternative to the traditional methods of surgical treatment[J].Vestn Otorinolaringol，2012（3）：47-49.

[2] Ragab SM.Six years of evidence-based adult dissection tonsillectomy with ultrasonic scalpel，bipolar electrocautery，bipolar radiofrequency or 'cold steel' dissection[J].J Laryngol Otol，2012，126（10）：1056-1062.

[3] Fujihara K，Kohno M，Ogami M，et al.Coblation tonsillectomy under surgical microscopy[J].Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho，2011，114（12）：924-927.

[4] Amir I，Belloso A，Broomfield SJ，et al.Return to theatre in secondary post-tonsillectomy haemorrhage：a comparison of coblation and dissection techniques[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2012，269（2）：667-671.

[5] Shapiro NL，Bhattacharyya N.Cold dissection versus coblation-assisted adenotonsillectomy in children[J].Laryngoscope，2007，117（3）：406-410.

[6] 孙越峰，周媛媛.儿童单极电刀扁桃体切除术的临床应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（1）66-68.

[7] 郭筠芳，孔 巧.低温等离子刀扁桃体切除术与传统扁桃体剥离术疗效的比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（7）：325-326.

[8] Walner DL，Miller SP，Villines D，et al.Coblation tonsillectomy in children： incidence of bleeding[J].Laryngoscope，2012，122（10）：2330-2366.

[9] Noordzij JP，Affleck BD.Coblation versus Unipolar Electrocautery Tonsillectomy：A Prospective，Randomied，Single Blind Study in Adult Patients[J].Laryngoscope，2006，116（8）：1303-1309.

[10]Jones DT，Kenna MA，Guidi J，et al.Comparison of postoperative pain in pediatric patients undergoing coblation tonsillectomy versus cautery tonsillectomy[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2011，144（6）：972-977.

（收稿日期：2014-10-26修回日期：2015-01-22）

（编辑：潘明志）endprint