塔　娜，宋玲玲，汪　涵（赤峰学院附属医院，内蒙古　赤峰　024000）

乳腺癌患者术后PICC置管合并血栓性静脉炎的护理干预

塔娜，宋玲玲，汪涵
（赤峰学院附属医院，内蒙古赤峰024000）

摘要：目的：乳腺癌术后患者行外周穿刺中心静脉置管(PICC)后静脉血栓发生的原因和护理对策.方法：对108例乳腺癌术后患者行PICC置管患者给予相应的护理干预，12例发生血栓性静脉炎，积极护理治疗后12例血栓性静脉炎患者经彩色超声检查血栓完全消失，无并发症发生.结果：乳腺癌术后患者行PICC化疗过程中血栓静脉炎的形成与中心静脉导管直接相关，也与疾病、药物治疗、患者活动度有关.结论：采取有效的预防护理措施可防止血栓性静脉炎的发生.

关键词：外周穿刺中心静脉置管；血栓性静脉炎；护理干预

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripheraiiy insertedcentral catheter，PICC)是经外周静脉穿刺，导管尖端达上腔静脉的深静脉置管技术[1].特别适用于长期禁食需要静脉营养支持的患者，以及输注刺激性或高渗性化学性药物的肿瘤患者，另外需要长期静脉输液的患者也比较实用.很大的程度上减少了频繁的静脉穿刺给患者带来的痛苦.而且有静脉导管体内保留时间较长的优点.但由于乳腺癌患者自身体质特点、给予的静脉化疗药物对人机体的损害以及静脉穿刺的情况等多种原因，中心静脉导管深静脉置管后会出现相关并发症.根据文献报道，初次PICC置管静脉血栓的发生率23.3%，多次PICC的发生率为38.0%[2].所以我们如何减少并发症，采取优质的护理方案，为患者减轻痛苦，提高患者生活质量是我们护理的第一职责.我们自2012 年11月～2014年12月共置管108例，出现12例血栓性静脉炎，发生率11.1%.我们通过对置管患者采用专项护理方案，对患者进行全面的护理服务，取得良好效果.

1.1一般资料

我们自2012年11月-2014年12月共置管108例乳腺癌患者，年龄32-58岁，平均45.5岁.均第一次行PICC置管，患者凝血功能均在正常范围内.采用以贵要静脉或肘正中静脉为主，结果在PICC监测过程中，观察时间为中心静脉导管深静脉置管一周，共发现12例患者不同程度感觉到留置静脉针区有疼痛感或针刺样感，局部有红肿症状或压痛阳性，少数严重患者出现上肢肿胀情况伴不同程度功能障碍.后经血管彩色多普勒超声检查提示：上肢、锁骨下静脉血栓形成.

1.2结果

108例中，无症状患者96例（88.9%），血栓性静脉炎12例（11.1%）.经采取治疗和相应护理对策，不需拔管，无1例患者发生肺栓塞.

2　原因分析

2.1中心静脉导管深静脉置管是一项侵入机体性的操作，所以穿刺针对血管壁造成的损伤和置留管的摩擦刺激引发变态反应对血管造成机械性静脉炎，留置导管作为体内异物引起局部血管内膜反应性症.

2.2 PICC留置的导管作为体内异物不利于血液回流长期留置易在管壁周围形成纤维蛋白隧道，继而形成血栓，并可导致血栓性静脉炎[3].

2.3恶性肿瘤患者体内产生的高代谢产物增多，可以引起血小板聚结功能增强，促进血栓形成，肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞[4].

另外，由于恶性肿瘤患者血液呈现高凝血机制，肿瘤细胞可以通过某些组织因子或其他促凝因子的作用激活凝血酶原，从而启动外原性凝血机制.

2.4铂类、环磷酰胺、长春新碱等化疗药物的作用，均可以引起血管壁的纤维化和血管内皮的损伤，这些可以促使癌症患者有并发血栓性疾病的风险.

2.5双上肢在日常生活中活动相对比较多，导管在血管内随肢体活动时可以对血管的刺激频率增加，而损伤血管壁.

2.6乳腺癌术后患者由于身体比较虚弱，导致日常活动及锻炼时间大大减少，卧床休息时间增加，因此造成血液流动速度缓慢，致血液瘀滞，血栓发生率高.

3　护理

3.1加强心理方面护理，提高中心静脉导管深静脉置管患者对PICC管道护理的依从性.患者在疾病的不同阶段，对健康教育内容的需求有所不同[5].我们对患者开展持续的健康的心理教育，使患者对自己的疾病及中心静脉导管深静脉置管技术有全面的理解.及时为患者提供正确的中心静脉导管深静脉置管护理和中心静脉导管深静脉置管后的心理指导，提高患者对中心静脉导管深静脉置管的心理认可，积极配合治疗，减少并发症的发生，延长导管留置时间.并向患者讲明中心静脉导管深静脉置管后发生血栓静脉炎的原因，告之患者经过积极治疗静脉血栓会消退，以减轻其焦虑与紧张[6].

3.2合理安排输液顺序，王红卫等[7]认为，先输高渗、刺激性强、粘稠度大的药液及乳剂，后输刺激性小的等渗液、晶体液，避免抽血.

3.3发生深静脉血栓侧的肢体的护理采取患者保持健侧卧位，尽量避免压迫深静脉血栓侧的肢体.防止深静脉血栓侧的肢体剧烈活动，抬高患肢60 度.嘱患者按时做反复握拳、松拳动作，以达到促进静脉血液回流速度，以减轻症状.切记不要按摩患肢，避免血栓脱落.每天监测患者臂围，进行对比.

3.4严密观察中心静脉导管深静脉置管后患者的病情，如果病人突然出现胸痛、呼吸困难、咳血、面色发绀等症状，甚至休克状态，应考虑肺栓塞发生的可能，立即报告值班医生及时处理.因为深静脉血栓形成后的1～2周内血栓固位最不稳定，栓子极易发生脱落，所以要十分警惕肺栓塞的发生.定期复查血管及心脏B超.

3.5遵医嘱对该患者正确使用抗凝及溶栓药物治疗；观察患者是否有出血情况，如果患者出现皮肤瘀斑、瘀点、牙龈出血、鼻出血、咯血、穿刺时针孔渗血、血尿、黑便等症状需要及时给予处理；并且定期复查血常规、尿常规、大便潜血、APTT和PT、纤维蛋白原.并做好记录.

4　讨论

乳腺癌患者术后需要长期使用化疗药物，化疗药物治疗在提高乳腺癌的治愈率和延长生存期等方面能起到极其重要的作用[8].但是化疗药物的刺激容易对外周静脉血管内膜产生刺激和损伤[9].中心静脉导管深静脉置管后相关的上肢深静脉血栓多发生于恶性肿瘤患者的原因可能有：①肿瘤患者的血液呈现易凝血状态；②置管位置不当；③血管内皮埙伤.所以在使用中心静脉导管过程中，给予有效的护理干预，能有效预防血栓性静脉炎的发生，总结护理方面的工作如下：①置管前对患者进行静脉血栓形成的健康教育，了解患者的认知接受情况，置管后护理到位，调整锻炼的开始时间及持续时间，告知采取适量的活动加强静脉回流，避免睡眠情况下压迫置管侧.②应及时巡视病房，观察有无出血倾向，观察有无血尿黑便等，按医嘱定期复查APTT 和PT、纤维蛋白原，以便宜及时调整用药[10].③注意肺栓塞的形成.密切观察患者有无咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难症状，加强巡视.④通过功能训练促进静脉回流.指导患者完成中心静脉导管深静脉置管侧上肢的松拳、握拳动作锻炼.⑤对患者进行心理护理，使患者有亲切感，感到很治疗安全，自始至终积极配合治疗.

中心静脉导管深静脉置管具有操作方便、留置时间长等优点，但是血栓性静脉炎的形成带来了医疗护理风险，在使用过程中，给予优质的护理治疗方案，能有效预防血栓性静脉炎的发生，缩短患者的住院时间，促进患者康复，减少患者的痛苦，使整个乳腺癌的治疗周期更加安全、舒适.

参考文献：

〔1〕蒋维娜.PICC常见并发症的原因分析及处理[J].按摩与康复医学（中旬刊），2012.3(11)：476-477.

〔2〕Anthony W，Allen MD，Jocelyn L，et al. Venous thrombosis associatedwith theplacement of peripherally inserted central catheters. Journal ofVascular and InterventionalRadiology，2000，11：1 309_1 314.

〔3〕徐归燕，计惠民.经中心静脉营养法的并发症及护理对策[J].国外医学.护理学分册，1999，18(9)：403.

〔4〕郭树平，孙玉琴，穆培霞.肿瘤患者术后并发下肢深静脉血栓形成的护理[J].新乡医学院学报. 2005，22(6)：620.

〔5〕袁玲，叶惠华，陶立芳，等．PICC置管患者健康教育需求调查分析[J]．护理学杂志，2005，20(1)：66-67．

〔6〕陈雅玫，石新华.肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓的护理[J].护理学报，2007，14（2）：65.

〔7〕王红卫.150例肿瘤患者外周中心静脉导管并发症的处理及预防[J].全科护理，2007，5(30)：23.

〔8〕吴立新，刘桂英，单金花．护理干预对恶性肿瘤患者化疗依从性的影响[J].齐鲁护理杂志，2008，14(19)：25-26．

〔9〕成芳，刘为红，鲍爱琴，等.9例肿瘤患者PICC静脉血栓形成原因分析及护理[J]．护理学报，2010，17(12)：65-66．

〔10〕赵楠，毛莎，李黛，等.1例肝移植术后下腔静脉栓塞的护理体会[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5(1)95-96.

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

文章编号：1673-260X（2015）07-00021-02