张荣斌 李祥世

(广西桂林市荔浦县人民医院普通外科，荔浦县 546600)

小儿腹股沟斜疝是小儿外科常见病，由于先天性鞘状突未闭所致，行单纯疝囊高位结扎术即能达到治疗目的［1］。目前国内大多采用传统的开放式腹股沟区作横纹切口行疝囊颈高位结扎术［2］。随着医学进步，腹腔镜技术的日渐发展，小儿腹股沟斜疝治疗方法已悄然转变。腹腔镜下行腹膜外疝囊高位结扎术因具有创伤小、恢复快特点，且术中可以应用腹腔镜发现对侧隐匿性疝等优点，愈来愈得到临床医师认可，被患者家属所接受。

1 临床资料

1．1 一般资料 2013年4月至2015年5月在我院外科住院的2～12岁腹股沟疝患儿52例，均用带线硬膜外穿刺针行单孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术治疗。所有患儿术前行彩超检查，确诊单侧腹股沟疝43例，其中右侧36例，左侧7例，双侧腹股沟疝9例。52例患儿术前均无基础疾病，经评估能耐受麻醉及手术。

1．2 手术方法 52例患儿均行气管插管全麻，术前禁食，排空大小便。麻醉成功后常规消毒铺巾，体位取头低脚高30度仰卧位。于肚脐下缘作一5 mm小切口，气腹针穿刺入腹，建立 CO2气腹，压力 8～10 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。于脐下缘小切口置入5 mm trocar和5 mm腹腔镜。腹腔镜探查双侧腹股沟区，以明确是否有隐匿疝。明确疝环口后，于患侧内环体表投影中心以尖刀取1 mm的小切口。自该切口刺入自制带圈套线硬膜外穿刺针(4号丝线对折由硬膜外穿刺针针尖小口逆行穿过硬膜外穿刺针)，注意避开腹壁下血管，穿刺至腹膜外。于内环口上0．5～1 cm处腹膜外潜行分离，缝合内环口内侧腹膜半圈。退出硬膜外穿刺针，将4号圈套缝线留于腹腔。从同一切口再次刺入硬膜外穿刺针，缝合内环口外侧腹膜，由内侧交接处刺入腹腔，并穿过先前留于腹腔的4号圈套缝线。再将4号缝线由硬膜外穿刺针尾端小口穿入，再置入4号圈套缝线中。退针，拉紧4号圈套缝线将内侧半线带出体表，完成内环口的缝合。将疝囊内的气体及液体挤入腹腔，收紧内环口缝线打结，将内环口关闭。线结埋于内环体表投影中心1mm的小切口。如术中探查发现对侧隐匿疝，以相同方法高位结扎之。最后解除气腹，退镜，缝合脐下缘切口，手术完成。

2 结果

52例患儿均顺利完成手术，无中转手术病例。手术时间为 25～50 min，平均 32 m in。术中出血量月2～5 mL。术中发现隐匿疝4例，均以相同方法处理，手术均顺利完成。术后去枕头偏一侧平卧6 h，麻醉清醒后进食半流质饮食。术后52例患儿均无发热、呕吐、腹痛及阴囊或大阴唇积液积气。术后住院2～3 d均治愈出院。随访半年无一例复发。

3 讨论

小儿腹股沟斜疝是一种仅需行单纯高位结扎术即可达到治疗目的的疾病。手术治疗只需进行疝囊高位结扎，不需对腹股沟区进行修补，这是传统开放手术和腹腔镜手术都要遵循的基本手术原则［3］。但手术方式选用腹腔镜还是传统开放式经腹股沟小切口疝囊颈高位结扎手术倍受争论。然而腹腔镜腹膜外高位结扎不仅能满足此要求，能达到和传统手术一样的治疗效果。并且有创伤小、恢复快、不破坏腹股沟管后壁的完整结构、不损伤精索蔓状静脉丛、术中能发现对侧隐匿性疝、住院时间短等优点［4］。是传统开放式经腹股沟疝囊颈高位结扎术无法媲美的。

3．1 使用自制带线硬膜外穿刺针的优势 近年来，国内已有多家医院陆续开展成人单孔腹腔镜手术。由于小儿的腹部空间小，单孔腹腔镜的操作难度大，但在小儿外科仍得到很好发展［5］。目前临床上实行此类手术以2孔法为主，经脐置入腹腔镜，脐旁腹直肌外侧缘再作戳孔置入抓钳辅助疝针完成手术，效果确切，相对于传统经腹股沟切口手术有美观及损伤小的优点［6］。笔者通过临床应用及研究，经脐置入腹腔镜后用自制带线硬膜外穿刺针即可单孔完成腹膜外高位结扎术。本组病例实施的手术减少了辅助抓钳的操作口。应用带线硬膜外穿刺针完成单孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术有以下优势:①手术操作简单，无需特殊器械，仅需两根4号丝线及一根硬膜外穿刺针即可完成手术手术，因此不会额外增加手术费用。②带线硬膜外穿刺针细小，穿刺部位仅需以尖刀取1 mm的小切口即可穿刺手术，减少了患侧脐旁trocar操作口，创伤更小，更加美观，术后基本无法看出手术瘢痕，具有较好的美容效果。③硬膜外穿刺针针尖较普通疝针或钩针针尖圆钝，穿刺时不易刺破腹膜损伤腹腔肠管，也可减少对精索血管及髂血管的损伤。④在缝合疝环内侧时，手术重点及难点是穿刺针如何跨过输精管、精索血管，避免误扎。带线硬膜外穿刺针针尖是斜面弧形刃口，穿刺时利用弧形针尖更加容易跨越输精管及精索，可更顺利、更快地在内环口腹膜外潜行分离而不损伤输精管及精索。

3．2 注意事项 利用自制带线硬膜外穿刺针在单孔腹腔镜行小儿疝腹膜外高位结扎术需特别注意以下几个问题:①小儿腹腔容积较小，如腹腔压力过高，超过其能承受范围，会致膈肌活动受限，肺顺应性降低，导致高碳酸血症及低氧血症等，甚至可能因肺受压，肺顺应性降低，气道压力增高，导致肺损伤。气腹致腹膜牵拉诱发迷走神经反射，出现心律失常。故术中因严格控制气腹压力为8～10 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。适应气腹条件下利用自制带线硬膜外穿刺针行单孔腹腔镜小儿疝腹膜外高位结扎术是较安全的。②术中结扎内环口时，需在腹膜前间隙连续缝合，不能留有空隙，不然术后易复发。③不同患者内环口发育各有差异，要保护好输精管。腹腔镜下小儿斜疝手术虽然避免了腹股沟管的解剖，减少腹股沟管和精索损伤的机会，但仍有穿刺针阻断精索血管导致阴囊水肿和镜下损伤输精管报道［7，8］。如术中穿刺无法一次顺利完成，则有可能需反复多次穿刺，易致出血，导致输精管与精索血管之间的危险三角区解剖结构模糊。为防止损伤精索血管或髂血管形成血肿及术后睾丸萎缩等并发症出现。应果断在患侧脐旁作一trocar穿刺口，置入抓钳辅助完成手术以保障手术安全，降低手术并发症的发生。

综上所述，自制带线硬膜外穿刺针行单孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎手术操作简单，无需特殊器械，不会额外增加手术费用，不破坏腹股沟管后壁的完整结构、不损伤精索蔓状静脉丛，创伤更小，更加美观，具有较好的美容效果。适合在能开展腹腔镜手术的各级医院开展，具有较好的临床价值，值得推广应用。

［1］ 翟 明．微型横切口疝囊高位结扎术治疗小儿斜疝［J］．中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2012，6(3):48－49．

［2］ 朱信强，丁 闯，张 明，等．腹腔镜下经皮腹膜外疝囊高位结扎术治疗学龄前儿童腹股沟斜疝的临床效果分析［J］．中国普外基础与临床杂志，2015，22(3):2168 －2173．

［3］ 刘 建，张 勇，祝东强，等．经脐单孔腔镜下应用自制双孔缝合针治疗小儿腹股沟斜疝［J］．四川医学，2011，32(4):543－545．

［4］ 项 海，项秉该，温江涛，等．经脐单孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术与传统术式临床效果比较分析［J］．中国现代医生，2013，51(33):44 －46．

［5］ 吴志强，梁健升，姚 干，等．钩针辅助单孔腹腔镜在小儿外科的应用研究［J］．微创医学，2015，10(3):310－312．

［6］ 郑向欣，管小青，吴 骥，等．腹腔镜下带线气腹针治疗小儿腹股沟斜疝的应用价值［J］．中国普外基础与临床杂志，2015，22(4):468 －471．

［7］ 刘克忠．巨大精索脂肪瘤疑似腹股沟难复性疝1例［J］．中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2010，4(2):99．

［8］ 段光琦，张 敏，管肖浩．单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝55例分析［J］．中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2013，7(3):41 －43．