邵晓丽，江锦芳

癌症病人心理痛苦筛查与干预研究进展

邵晓丽，江锦芳

摘要：介绍了心理痛苦筛查工具、心理痛苦干预的研究进展以及我国癌症病人心理痛苦筛查与干预现状,提出要真正实现对所有癌症病人的心理痛苦筛查、干预并形成实践指南。

关键词:癌症病人；心理痛苦；筛查工具；干预

AbstractIt introduced the research progress on psychological distress screening tool and the psychological distress intervention，and the status quo of psychological distress screening and intervention for cancer patients in China.It put forward that the psychological distress screening and intervention should be achieved truly for all cancer patients，and to form the practical handbook.

中图分类号：R473.73

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.005

文章编号：号：1009-6493(2015)10A-3469-05

作者简介邵晓丽,护师,硕士研究生在读,单位：530021,广西医科大学附属肿瘤医院；江锦芳(

通讯作者)单位：530021,广西医科大学附属肿瘤医院。

收稿日期:(2014-10-10;修回日期:2015-07-15)

Research progress on psychological distress screening and intervention of cancer patients

Shao Xiaoli,Jiang Jinfang(Affiated Cancer Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 530021 China)

Key wordscancer patient;psychological dietress;screening tool;intervention

心理痛苦在癌症病人中非常常见,癌症的诊断、疾病本身及治疗都可引起病人心理痛苦[1]。国外报道癌症病人心理痛苦发生率为34.3%～65.9%[2-6],我国癌症病人心理痛苦发生率为24.2%～73.4%[7-12]。美国国家癌症综合协作网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)1999年就发布了癌症病人心理痛苦筛查与管理指南,并且每年都对指南进行了更新。而我国在癌症病人心理痛苦方面的研究还处于起步阶段。本文就癌症病人心理痛苦筛查与干预研究进展综述如下。

1心理痛苦

NCCN(2013)对心理痛苦定义如下：由多种因素引起的不愉快的情感体验,包括心理(认知、行为、情感)、社会和(或)精神实质上的体验,这些体验可能会影响病人有效地应对癌症、身体症状及治疗的能力；心理痛苦持续存在,既包括感情脆弱、悲伤和害怕等常见心理感受,也包括抑郁、焦虑、恐惧、社会孤立感及精神危机等严重的心理障碍。心理痛苦作为第六生命体征已经得到研究者们广泛认同[13-17],同时也被国际肿瘤心理协会[18]、NCCN[19]、癌症委员会[20]、加拿大肿瘤护士协会[21]以及加拿大认证部[22]采纳。心理痛苦会严重影响癌症病人生活质量、疾病康复、生存期且有焦虑、抑郁高风险[2,23,24]。NCCN自1999年起,就建议对癌症病人进行心理痛苦筛查及管理；美国癌症外科学院委员会要求自2015年起对所有癌症病人进行心理痛苦筛查[25]。

2心理痛苦筛查工具的研究进展

目前,用于评定癌症病人心理痛苦问题的评估工具多达33种[26],然而,这些量表在使用过程中存在一些共性问题：①对于心理痛苦概念的界定存在差异,在有的研究中,用单纯的焦虑、抑郁情绪代替癌症病人的心理困扰[27]；②评估量表多为一些普适量表,缺乏针对癌症病人的特异性量表,比如常用的医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、简明症状问卷(Brief Symptom Inventory,BSI)、症状自评量表(SCL-90)、简明心境问卷(Profile of Mood Scale,POMS)等；③一些评估量表没有很好地报告其心理测量属性,因而也限制了其临床使用价值；④有些量表条目过长,且使用了过多的负性条目,容易引起病人的抵触情绪,从而限制了量表的使用,同时,填写需要花费太多的时间。肿瘤护理协会要求癌症相关心理痛苦筛查所用工具必须是准确有效的[28]；此外,所用筛查工具必须是简短、病人容易完成的[29]；NCCN推荐使用心理痛苦管理筛查工具(Distress Management Screening Measure,DMSM)进行心理痛苦程度及其相关因素的筛查。DMSM工具简单、易操作,包括两部分: 心理痛苦温度计(Distress Thermometer,DT)和问题列表(Problem List,PL)。1998年由Roth等[30]开发并首次运用于前列腺癌病人,NCCN在DT基础上增加了问题列表,并推荐其作为心理痛苦筛查工具。①DT,以0～10刻度数字表示心理痛苦程度,0表示无心理痛苦,10表示极度心理痛苦； ②PL,包括5大方面：实际问题、家庭问题、情绪问题、躯体方面问题及精神宗教信仰问题,共39个具体问题。参与调查的病人根据过去的1周心理痛苦状况选择DT上的一个合适数字,然后用“是”或“否”回答39个具体问题,其中精神宗教信仰方面是没有具体问题的。DMSM在多国、多癌症病种使用都经验证具有良好的信度、效度及诊断准确性[8,31]。不同国家的研究报道,包括美国、日本、土耳其、荷兰、法国、英国、意大利、丹麦、中国、澳大利亚、以色列、冰岛、爱尔兰,其检验参照标准主要为住院病人焦虑和抑郁量表及18项简明症状问卷,其AUC值在0.66～0.89；中重度心理痛苦的截断值在3分～7分,NCCN建议的截断值为4分[32]；敏感性在0.60～0.99,特异性在0.49～0.93。研究结果的差异性可能与参照标准量表的选择、癌症种类、治疗及处理方式、人口学差异等因素有关。

3心理痛苦干预的研究进展

目前简单并有效的痛苦筛查工具已经具备,且癌症病人的心理痛苦筛查也是现实可行的,在这种情况下,如何将所测得的心理痛苦分数转变为临床实践,即如何对心理痛苦病人采取有效的干预措施,已经成为迫切需要解决的问题[33-35]。

3.1心理痛苦干预的领导者心理痛苦护理被公认为是高质量的肿瘤护理不可分割的一部分[36,37]。系统进行心理痛苦筛查被认为是医疗理念的重大转变,其目的是实现以病人为中心的护理[38]。NCCN(2007)[39]提出,肿瘤护士应是癌症病人心理痛苦筛查的领导者：肿瘤护士是肿瘤治疗小组中最重要的成员,与病人接触时间长,在工作中能够发现病人的心理问题并且能够自然地表达对病人的关心和同情；肿瘤护士的目标是要识别病人的心理痛苦并在疾病的全程筛查痛苦水平。同时,NCCN(2007年)还指出,肿瘤护士不仅要对癌症病人的心理痛苦进行筛查,还要采取相应的干预措施。目前，国外癌症病人心理痛苦筛查及干预的已有的相关报道中,心理痛苦筛查及干预也主要是由肿瘤护士在领导实施。最新观点明确提出[40],在癌症病人心理痛苦筛查与干预中,肿瘤护士起主导作用,肿瘤护士有义务找到一个有效的工具评估癌症病人的心理痛苦,并循证找出有效的干预措施来缓解癌症病人的心理痛苦。

3.2心理痛苦干预手段

3.2.1认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)CBT是由A.T.Beck在60年代发展出的一种有结构、短程、现在取向的心理治疗方法,主要针对抑郁症、焦虑症等问题以及修正功能障碍的想法与行为,以其科学、高效和相对较低的复发率被大多数临床心理学家所接受和使用,是目前应用最广泛的心理治疗方法。其实施方式可分为个人与小组,内容包括放松技术、压力管理、问题解决及认知重建。See等[41]认为,CBT非常适用于癌症病人；还有大量研究表明CBT对改善癌症病人的心理痛苦效果显著,研究主要集中于CBT对癌症病人焦虑、抑郁情绪及身体症状的改善,如改善失眠[42]、缓解压力及情绪困扰[43,44]。

3.2.2支持性心理疗法(supportive-expressive therapy,SET)支持性心理治疗起源于20世纪初,通过利用建议、劝告和鼓励等方式来对心理严重受损的病人进行治疗,目标是维护或提升病人的自尊感,尽可能减少或者防止症状的反复,以及最大限度地提高病人的适应能力,基本原则是二元治疗,一是直接改善症状;二是维持、重建自尊或提高自信、自我功能和适应技能。支持性心理疗法运用于乳腺癌病人较为成熟,通过随机对照研究试验,发现支持性小组疗法可以改善乳腺癌病人的情绪及减轻疼痛[45]、提高病人生存质量及减轻癌症相关疲乏和应对癌症策略[46],但不能延长病人生存期[45,47]。

3.2.3夫妻情感疗法(emotionally focused couple therapy)癌症严重影响病人及其配偶的情绪调节,导致夫妻间的亲密程度、相互支持及凝聚力降低,婚姻矛盾增加。近年来,夫妻情感疗法在癌症病人中运用逐渐增多。实施夫妻情感疗法可以减少回避、减轻病人的心理痛苦[48],同时还可以改善夫妻间的关系及婚姻状态[49]。

3.2.4正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)MBSR于1979年由美国麻省大学医学中心Jon Kabat-zinn博士所创立,其目的是在教导病人运用自己内在的身心力量,为自己的身心健康积极地做一些他人无法替代的事——培育正念,即以中立的态度刻意每时每刻的自我关注,来处理压力、疼痛和疾病。过去的十多年来,MBSR已经成为减轻癌症病人心理痛苦的一种有效疗法。目前“正念”主要与以下4种意思相关：传统的冥想练习、现代的临床干预、瞬间的状态及外在特征。研究证实,MBSR可以提高积极的情绪调节策略、自我同情水平、减少沉默及回避经历,这将减轻临床病人的心理痛苦及抑郁水平、提升积极情绪[50]。Schellekens等[51]设立随机对照试验研究,对110例肺癌病人实施为期8周的正念减压疗法,结果显示该疗法可以显著减轻病人的心理痛苦。

3.2.5意义为中心小组干预疗法(meaning-centered group psychotherapy,MCGP)MCGP由Breitbart于2002年研发,主要用于帮助癌症病人提升对生命意义、目的及祥和的认识,并坦然面对死亡。能够充分理解生命及患病经历意义的癌症病人能够有较好的自我调节能力、心理功能及生存质量,并能阻止或减少心理痛苦[52]。

3.2.6其他干预手段有研究认为,瑜伽可以减轻癌症病人心理痛苦,Vadiraja等[53]对88例乳腺癌病人实施每周3次,每次1 h,为期6周的瑜伽作为干预,结果表明瑜伽活动可以有效减轻乳腺癌病人的心理痛苦。有研究认为,芳香疗法同样有作用,Serfaty等[54]对39例淋巴瘤及骨髓瘤病人进行每周8次、为期3个月的芳香疗法,研究结果显示其较认知疗法能够更好地减轻病人的心理痛苦。Jennifer等[55]对40例乳腺癌病人实施每天20 min～30 min的步行疗法,每周5次,为期12周,结果显示可以显著减轻其心理痛苦。Aranda等[56]对192例存在心理痛苦的乳腺癌病人提供信息干预,如化疗前提供相关信息、治疗过程中面对面的课程教育、电话随访等,结果显示可以显著减轻病人的心理痛苦。此外,放松训练可以缓解癌症病人心理痛苦,Elyse等[57]对274例确诊期的乳腺癌病人实施放松训练干预,每次30 min,共3次,结果显示病人的心理痛苦程度可以明显降低。

4我国癌症病人心理痛苦筛查与干预现状

4.1我国癌症病人心理痛苦筛查现状我国2007年引入DMSM并在北京肿瘤医院运用,经检验信效度较好,由此推荐该筛查工具可以在全国肿瘤临床大力推广使用。目前DMSM在我国仍处于临床探索试验阶段,心理痛苦筛查并未纳入临床肿瘤常规治疗与护理。目前已有的研究显示,我国癌症病人心理痛苦发生率为24.2%～73.4%[7-12]；中重度心理痛苦DMSM最佳截断值参照张叶宁[8]的研究结果及NCCN的建议定为4,未见有进一步的验证研究,由于最佳截断值可能与参照标准量表的选择、癌症种类、治疗及处理方式、人口学差异等因素有关,故最佳截断值尚需进一步研究。

4.2我国癌症病人心理痛苦干预现状通过对癌症病人心理痛苦的筛查,可以分析出影响病人心理痛苦的因素。胡君莉等[9]研究显示,癌症病人心理痛苦的影响因素主要包括身体问题中的乏力、进食困难及疼痛,情绪问题中的担忧、抑郁及紧张,实际问题中的经济问题。但目前关于心理痛苦的干预措施多关注于健康教育、心理辅导方面,症状困扰问题的干预多停留在减轻最常发生的症状方面,而癌症病人经常发生的症状并不代表是最需解决的问题。建立适合癌症病人心理痛苦的临床干预模式已迫在眉睫。

5小结

癌症病人心理痛苦普遍存在,心理痛苦作为第六生命体征,其重要性必须得到认可,临床医务工作者应该像监测其他生命体征一样,对病人的心理痛苦进行常规监测与干预处理。虽然多项研究表明有效的干预措施可以减轻病人的心理痛苦,但是可以在临床推广的干预措施,其实施结果必须是可以评价的,可以考虑采用运动干预如瑜伽、步行、放松训练,也可考虑用系统疗法如认知疗法、正念减压疗法、支持疗法等。癌症病人心理痛苦管理包括5个阶段[58]：第一阶段主要是选择合适的工具筛查癌症病人的心理痛苦情况；第二阶段主要对有心理痛苦的癌症病人采取干预措施,干预措施主要从NCCN提供的问题列表5方面来进行；第三阶段是通过循证形成心理痛苦筛查与管理指南；第四阶段是将指南在世界范围内传播、扩散并真正实施运用；第五阶段是评价心理痛苦筛查与管理指南的实施对癌症病人的影响。目前，我国关于癌症病人心理痛苦的管理仅处于第一至第二阶段,要真正实现对所有癌症病人的心理痛苦筛查、干预并形成实践指南,任重而道远。

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(本文编辑孙玉梅)