梁秋金 王书欣 丘婷 李玉洁 温志玲 梁明 唐亮情

(广州中医学第一附属医院，广东 广州 510504)



改良式颈椎后路单开门术患者的围手术期护理

梁秋金 王书欣 丘婷 李玉洁 温志玲 梁明 唐亮情

(广州中医学第一附属医院，广东 广州 510504)

目的 探讨应用微型钢板固定椎板的改良式颈椎后路单开门术围术期护理体会。方法 我科自2012年12月-2013年6月采用改良式颈椎后路单开门术治疗多节段脊髓型颈椎病伴颈椎管狭窄患者7例、连续型颈椎后纵韧带骨化症患者5例，并对患者实施系统护理。结果 经精心治疗与积极护理，本组患者术前功能障碍得到显著改善，无严重并发症发生，无患者死亡。结论 予以系统护理，可以改善改良式颈椎椎板成形术治疗节段脊髓压迫症，加快康复的速率。

改良颈椎单开门术； 经验； 围手术期； 护理

Modified cervical single door surgery; Experience; Peri-opeation period; Nursing

颈椎后路单开门术是脊柱外科医生治疗多节段颈段脊髓压迫的经典术式，其主要适应症是3个节段及以上的连续型后纵韧带骨化症、3节及以上椎间盘突出导致的脊髓型颈椎病或多节段颈椎管狭窄症[1-2]。该术式通过在椎板与关节突交界处切开一侧椎板，并在另一侧去除单层椎板皮质，将其作为铰链向后掀起颈椎椎板，从而起到扩大椎管、脊髓向后退让、间接减轻脊髓压迫的目的[1-2]。颈椎后路单开门术的传统术式主要通过丝线悬吊固定掀开后的椎板，但由于固定效应不佳，可能存在掀开后的椎板再次关闭即“再关门”的风险。有部分患者甚至可能出现椎板断裂移位，为减少此类并发症的发生，我科2012年12月-2013年6月对12例患者使用微型钢板进行了改良式颈椎后路单开门术[2-3]，并在围手术期进行了系统护理，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例均为我院颈椎后路手术患者，男 7例，女 5例，年龄 36～55岁(平均47.1岁)，其中脊髓型颈椎病伴颈椎管狭窄症7例，连续型颈椎后纵韧带骨化症5例。12例患者于术前术后分别使用颈椎JOA评分和ASIA评级评估手术前后的脊髓功能，颈椎JOA评分(日本骨科医师协会评分)分别对上肢、下肢的运动和感觉功能以及膀胱功能进行评估，分数越低代表功能障碍程度越重，满分17分代表无上述功能障碍，主要用于颈脊髓功能评价。ASIA评级用于对手术前后神经功能进行评估，根据脊髓功能情况分为A至E共5个等级，A级为完全性损伤，B级为不完全感觉损伤包括鞍区在内的神经损伤平面之下,具有部分感觉功能,而运动功能完全丧失，C级为不完全运动损伤在神经损伤平面以下,具有部分感觉功能和运动功能,但大部分关键肌的肌力小于3级，D级为不完全运动损伤在神经损伤平面以下,具有部分感觉功能和运动功能,大部分关键肌肌力大于等3级，E级为功能正常。术前颈椎JOA评分(8.50±1.45)分，ASIA评级D级2例，C级6例，B级4例。

1.2 手术方法 本组中12例病人均采用颈后正中入路，完成后路颈3～7单开门椎板成形术，均在开门侧放置微型钢板用于维持开门效果及固定打开后的椎板，其中7例患者使用微型钢板分别固定颈3、5、7，5例患者分别固定颈3～7[4]。逐层剥离显著椎板，于压迫严重侧的小关节与椎板交界区切开椎板，另一侧将小关节与椎板交界区外层皮质与松质骨去除，然后逐步将椎板可以向对侧掀开，依次完成后路颈3～7单开门椎板成形术，均在开门侧放置微型钢板用于维持开门效果及固定打开后的椎板，其中7例患者使用微型钢板分别固定颈3、5、7，5例患者分别固定颈3～7[4]。椎板成形完成后，可见椎管空间显著扩大，硬脊膜搏动良好。术后伤口内放置负压引流管一条，麻醉苏醒后返回病房。术后使用硬质颈围制动14 d。

1.3 结果 经精心治疗与积极护理，本组患者均顺利康复出院。术后颈椎JOA评分(11.67±1.23)分，相比术前JOA评分(8.50±1.45)分显著恢复。术前ASIA C级及B级的患者均得到1级及以上的提升，其余患者的功能障碍也得到改善。无患者术后出现神经损伤加重，无伤口感染、脑脊液漏等并发症发生。术后1周复查颈椎MRI评估脊髓压迫的解除效果，通过术后MRI发现，本组所有患者均取得了充分的减压效果。无死亡病例发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前充分评估 由于这类疾病多发于中老年人，这一人群常合并多种内科疾病，例如：高血压、高脂血症、冠心病、心肺功能受损等等心血管及呼吸系统疾病，同时也可能会伴有糖尿病等内分泌疾病。术前针对这些疾病，进行及时治疗，把相关指标及时上报医生，及时跟进治疗。术前尤其关注患者身体范围内是否存在活动性感染灶，尽量减少术后感染的风险，从而达到增加手术安全性的目的。

2.1.2 呼吸道的围手术期护理 由于颈椎术后，伤口会使颈部活动受限，从而在一定程度上会限制患者呼吸及咳嗽，但是如果术后痰液排出不畅，会增加肺部感染风险。为了解决这些问题，我们术前便让患者学习如何在颈椎制动的情况下进行咳嗽排痰，并加强深呼吸练习，增加肺功能潮气量，从而达到锻炼呼吸肌和提升肺功能的目的。

2.1.3 提前准备合适的颈围 由于患者术后利用硬质颈围达到支撑与制动的作用，为减少患者术后出现颈围固定后的不适感，术前即让患者选择规格合适的颈围，并教育患者及其陪护人员如何正确佩戴，如何保持颈椎中立体位。在试行佩戴后，如无不适，则于手术当天带入手术室，术后维持颈围固定，防止出现椎板移位及颈髓损伤的并发症，为椎板门轴侧尽早达到初步愈合提供保障。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 患者返回病房时，应由专业医护人员完成搬运，采用3人平抬法或滚板法过床搬动，在此过程中保证颈胸部轴线对齐，避免任何颈部扭转、侧屈的动作，颈椎部位处于中立稳定状态，同时，搬运中注意保护引流管，防止出现引流管脱落，术后当天，建议患者以平卧位为主，颈椎于中立位制动，使用沙袋固定头部两侧，防止颈部左、右转动， 从而达到保持颈椎稳定的目的。术后在护士的指导下，定期进行轴式翻身，翻身时将头、颈、胸保持在一条直线上，术后第一天嘱患者以仰卧为主，通过压迫达到一定的创口内止血效果，减少血肿形成的概率。

2.2.2 术后病情观察 术后仔细观察患者生命体征、尿量等指标，尤其是呼吸和血压，防止出现术后窒息。同时注意观察切口渗血情况，防止出现失血性休克及伤口内血肿形成。观察伤口负压引流管内的液体颜色及引流量，若引流液体呈淡红色，需要考虑存在脑脊液漏，应报告医生及时予以处理。如果术后当天引流液呈暗红色，量少甚至无法引出，需及时观察伤口局部情况，如果伤口局部肿胀压痛明显，则需要考虑引流不畅、伤口内血肿形成，假如合并神经刺激症状或神经功能受损表现，则需要及时告知医师，必要时需要再次打开伤口、行血肿清除术[6]。如短时间内引流量多，并且引流液呈鲜红色，可能由活动性出血导致，早期可给予切口适当的加压包扎止血，加压包扎后仍有鲜红色血液引出，应考虑伤口内有活动性出血，必要时需及时拆开切口、探查止血。本组患者术后经仔细观察，并未出现上述异常情况，伤口均顺利愈合。

2.2.3 饮食护理 全麻术后6 h可开始予流质饮食，术后1～2 d可让患者戴颈围坐起，可改为半流质饮食，逐渐过渡到软质饮食及普通饮食，术后1周内尽量避免食用粗糙、干燥食物，进食方式宜缓慢而均匀，教育陪护人员学习正确的喂食方法，防止患者将食物误吸进入呼吸道。

2.2.4 手术效果及后续治疗的告知 由于颈椎后路单开门手术目的在于扩大椎管空间，通过脊髓向后退让达到解除脊髓压迫的目的，部分患者如果前方压迫严重，则需要再次接受前路减压手术。针对患者的忧虑，护理人员应详细告知患者，在术后医生会根据复查MRI中脊髓的压迫情况来确定是否达到了充分的减压效果[7]，如已无脊髓压迫，则不再实施前路手术。

2.2.5 康复锻炼指导 很多脊髓压迫损伤的患者，由于病程长、损伤重，不少患者的脊髓神经细胞在术前就可能出现了水肿、变形甚至坏死，即使实施颈椎后路单开门术解除脊髓压迫后，脊髓功能的恢复速度可能仍比较缓慢，甚至部分功能无法完全恢复，在此康复过程中，患者积极乐观的心态和正确积极的功能锻炼非常关键，术后我们鼓励患者早期、积极地活动四肢关节，对术后仍残留的乏力部位进行针对性主动活动或对抗性功能锻炼，使患者能够加快康复速率[8]。同时，考虑到颈椎后正中入路会对颈椎后方肌肉群造成损伤，而颈后方肌肉损伤又可能会引起患者伸颈无力、颈痛不适[9]，为了加快患者颈后部肌肉恢复，我们在患者术后早期便开始教育其进行颈后方肌肉的等长收缩(伸颈、提肩运动)，嘱患者控制运动幅度，向后伸的幅度不超过10°。术后1个月左右开始进行小幅度的抗阻训练。本组患者通过术后积极、主动的针对性颈项肌锻炼，均未诉显著的颈痛不适，术后颈椎功能得到较好恢复。并且，所有患者在锻炼过程中均未出现颈部损伤等不良事件。

2.2.6 并发症的观察与护理 颈椎后路术后可能出现血肿形成、脊髓损伤加重、脑脊液漏、伤口感染、伤口愈合不佳、压疮形成等并发症[10]。针对这些在住院期间很可能发生的并发症，我们进行了及时的观察与护理。首先，术后定时观察伤口局部情况，通过判断引流管是否通畅以及伤口肿胀等情况，可以评估是否有伤口内血肿形成，同时结合患者脊髓神经功能变化情况，可以判断血肿是否导致脊髓压迫引起功能障碍，如发现异常情况，及时上报医疗组。其次，脑脊液漏的观察主要在于伤口引流液性质的判断，也可询问医师术中是否存在硬脊膜破损，如患者伤口引流出现淡红色液体，需高度怀疑，如脑脊液漏情况严重，必要时需进行腰椎脑脊液穿刺引流，同时需加强补充晶体液体。另外，术后护理查房需严密观察伤口愈合情况及评估是否出现红、肿、热、痛，局部是否存在渗液，以评估是否存在伤口感染，严密观察可使患者得到及时处理。最后，在预防压疮上，对于可以下地活动的患者，我们鼓励患者早期离床活动，教育患者经常变更体位。对于脊髓损伤导致瘫痪者，则需协助患者定期翻身，骨突部位使用水垫减压，嘱陪护人员加强患者肢体的被动运动，以积极预防压疮。

3 小结

颈椎后路单开门手术，通过扩大椎管空间，使脊髓可向后退让，从而间接解除脊髓压迫，主要适用于多节段的颈段脊髓压迫患者。术前适当心理疏导，对合并忧虑心理的患者有帮助。手术近期可能发生的并发症主要有脑脊液漏、伤口内血肿压迫脊髓、伤口感染、压疮、误吸等[10]，如未及时处理可能会引起严重后果，需予以细致周密的术后护理。针对术后仍存在的神经功能障碍，早期、积极的功能锻炼有利于患者早期康复。同时，颈椎后路术后肌肉损伤后的失神经支配及制动引起的颈项部肌肉萎缩，可能是引起颈项部疼痛及无力的原因。对于本组患者，我们嘱其术后早期开始提肩、伸颈的颈项肌等长收缩锻炼，然后逐步过渡至小幅度抗阻锻炼，目的在于促进颈项肌肌肉功能及颈椎活动功能尽快恢复，这一康复措施取得了良好效果。

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梁秋金(1973-)，女，广东广州，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)15-1395-03

2014-11-13)