庞艳 王良梅

（南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏 南京210008）

经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）具有创伤小、并发症少及术后恢复快等优点，目前已成为治疗肾、输尿管上段结石的主要方法［1］。随着该技术的广泛应用，各种临床并发症亦相应增多，其中感染性休克是最严重的并发症之一，发生率为1%～2%，若发现不及时、处置不当，可危及患者生命［2］。我科于2010年6月－2014年6月共收治行PCNL治疗的患者2 023例，其中28例患者术后出现感染性休克，经精心治疗和护理，患者均痊愈出院，现将护理体会总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共28例PCNL术后并发感染性休克患者，其中男18例，女10例，年龄31～73岁，平均年龄42.5岁。合并糖尿病7例，高血压11例。全组患者术前行泌尿系8超、CT诊断肾脏鹿角形结石9例、肾多发结石14例、输尿管上段嵌顿性结石5例，结石直径1.2～5.6cm，平均3.6cm。感染性休克诊断标准［3］：（1）高热≥39℃。（2）血压下降至11.3／6.67kPa（85／50mmHg）以下。（3）血氧饱和度＜90%。（4）白细胞计数升至12×109／L以上或降至4×109／L以下。（5）中性粒细庙＞90%。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者术前30min给予抗生素应用，采用输尿管镜气压弹道或钬激光碎石，术中利用高压水泵保持较好视野并冲出碎石，3例术中出血＞600mL，给予输血治疗，术后留置双J管及肾造瘘管和常规抗感染治疗。其中一期取石18例，二期取石7例，三期取石3例。

1.2.2 感染性休克处理 诊断明确后立即建立多条静脉通道进行液体复苏，加大吸氧量，同时密切关注患者血压、血氧、心率、意识及尿量变化。其中15例经扩容后血压仍偏低，遂采用多巴胺提升血压，维持平均动脉压≥8.66kPa（65mmHg），根据血压调整药量。其中6例出现顽固性低氧血症，转入ICU进一步治疗。在液体复苏的同时，立即行血、尿培养加药敏实验，并经验性应用亚胺培南或头孢哌酮他唑巴坦钠经验性抗感染治疗，每8h一次，待细菌培养结果回报后根据药敏实验给予敏感抗生素治疗，至体温及血、尿常规恢复正常后逐步停药。

1.3 结果 28例感染性休克患者经上述处理后血压皆在24～96h内逐渐恢复正常，术后3～6d内体温、血常规恢复正常。复查血、尿培养阴性，术后14d内均治愈出院。

2 护理

2.1 感染性休克预防护理措施 （1）对于既往有尿路感染病史或术前尿常规检查白细胞阳性的患者应行尿培养，留取尿标本前对患者进行指导，要求病人洗净双手，用清洁纱布清洗会阴部，男性病人翻起包皮清洗，清洗完毕后，按要求打开无菌杯，留取中段尿，及时送检，对于尿培养阳性的患者给予敏感抗生素治疗，手术当日应于术前30min给予抗生素静滴。（2）患者术后几天内多需要保持卧床以防止术后过早活动或活动不当导致出血，对于有创面出血的患者卧床时间相对更长，因此，术前即应训练患者卧床解大小便。

2.2 严密观察病情及早发现休克 感染性休克多发生在术后2～10h内，此时间段需加强对患者的观察，以争取发生感染性休克时能及早诊断并治疗。（1）观察患者有无神志障碍、皮肤苍白、表浅静脉萎陷和毛细血管充盈时间延长。（2）注意患者有无脉搏细速、皮肤四肢湿冷、尿少等情况。（3）每30～60min记录一次患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、脉氧和体温，若患者出现体温骤升或骤降，寒战或高热，神志出现迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡，皮肤出现湿冷发绀，或动脉收缩压低于12.0kPa（90mmHg），考虑有休克可能。

2.3 休克处理 在休克早期如能采取及时恰当的治疗及护理，会增加患者康复的机会。（1）立即要求患者绝对卧床，保持呼吸道通畅，予以鼻管或面罩吸氧，注童保暖，体温过高时给予物理降温。（2）密切观察患者的章识、皮肤温湿度和色泽、四肢末梢循环等变化情况，同时立即建立双静脉通道，一条采用颈外静脉置管，另一条选择比较粗直的外周静脉穿刺，分别用于扩容、血管活性药物的维持和抗生素等药物的使用。（3）感染性休克一旦确诊，应立即加快补液速度，以胶体和晶体交替进行，监测中心静脉压（CVP），以CVP监测结果指导补液量，同时关注患者血压、尿量、心率等临床表现的变化，开始输液速度120～150滴／min，2h内输入1 500～2 000mL液体，一旦达到复苏目标，及时减慢补液速度和量。

2.4 血管活性药物的应用 在充分扩容和纠正酸中毒的基础下可应用血管活性药以维持血流动力学稳定，本组患者15例经扩容后血压仍偏低，遂采用多巴胺提升血压，多巴胺刚开始以2～5μg／（kg·min）滴注，根据血压变化调整滴速及用量，维持平均动脉压（MAP）维持在9.33～11.3kPa（70～85mmHg），中心静脉压（CVP）维持在1.07～1.47kPa（8～11mmHg）。如果使用多巴胺血压维持不理想，可使用缩血管药物如去甲肾上腺素、血管加庄素等［4］。输注药物时需观察有无液体外渗，防止引起局部组织坏死，如有外渗立即给予封闭或25%硫酸镁湿敷。当血压持续稳定后，逐渐减少升压药的浓度及滴速，监测血压变化直至药物完全撤除。

2.5 抗生素的应用 抗生素的合理使用是治疗感染性休克的关键，一旦发现休克征象需早期、足量应用广谱、高效抗生素［5］。经验性抗感染治疗药物可选择亚胺培南或头孢哌酮他唑巴坦钠，每8h一次。本组8例患者术后血培养阳性，5例提示大肠埃希菌感染，2例提示变形杆菌感染，1例提示葡萄球菌感染。待细菌培养结果回报后，根据药敏实验给予敏感抗生素治疗，至体温及血、尿常规恢复正常后逐步停药。在抗生素使用前，需明确药物的种类、剂量和用药方法等以保证用药安全，按要求做皮试，准确稀释。用药中仔细观察，注意药物有无副作用，一旦发现过敏反应立即停药并汇报医生采取相应措施并更换抗生素。

2.6 重要脏器功能维护的护理 感染性休克也称脓毒性休克，处理不佳容易导致多器官功能衰竭甚至危及生命［6］。应动态监测血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析等，及时发现并纠正电解质和酸碱失衡，维持内环境稳定，保护肝、肾、心脏等脏器功能。

3 小结

感染性休克是PCNL的严重并发症，虽然发生率低，但严重时可危及生命。我们认为术后2～12h加强临床观察及时发现休克的征象，一旦发现感染性休克应及时做好处理措施，维持血容量和血流动力学稳定，同时加强抗感染治疗和生命体征监测，能够有效防治感染性休克的发生，促进患者尽快康复。

［1］Ricchiuti DJ，Smladone MC，Jacubs BL，et al.Staged redretrograde endoscopic lithotripsy sa altemative to PONL in select patients with large renal calculi［J］.J Endourol，2007，21（12）：1421－1424.

［2］Xue W，Pacik D，Boellaard W，et al.Management of single large nonstaghorn renal stones in the oroes pcnl globla study［J］.J Urol，2012，187（4）：1293－1297.

［3］黄洁，毛恩强.感染性休克诊断与鉴别诊断［J］.中国实用外科杂志，2009，29（12）：1046－1048.

［4］朱绿绮.感染性休克液体复苏及血管活性药物的应用［J］.中国实用儿科杂志，2007，22（8）：573－575.

［5］魏立新，张晓君，吕俊芳，等.微造瘘经皮肾镜碎石术后合并感染性休克的原因分析及护理［J］.中国老年保健医学，2013，11（2）：88－89.

［6］肖为.脓毒症治疗的现状与新进展［J］.医学综述，2014，20（8）：1425－1429.