【文献标识码】A

【文章编号】1008-7044(2015)01-0028-03

DOI: 10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．01．013

【作者单位】安徽省滁州市第一人民医院胸外科，239000

【作者简介】卢金山(1972－)，男，安徽滁州市人，主治医师，大学。

Observation of thoracoscopic pulmonary bullectomy: a clinical analysis of 40 cases

LU Jin-shan，HONG Wei-dong，

CHEN Jian，et al．(The First People＇s Hospital of Chuzhou City，Anhui 239000，China)

【Abstract】Objective To investigate the peri-operation treatment and curative effect of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)for pulmonary bullectomy．Methods 40 cases of pulmonary bulla in our hospital from January 2013 to December 2013 (including those with or without spontaneous pneumothorax)underwent VATS．Results No serious complications occurred．There was less intra-operative bleeding．Extubation could be conducted sooner after the complete pulmonary re-expansion(confirmed by the post-operative chest film)．Only 8 cases needed postoperative analgesia．Postoperative fever was observed，but not higher than 38．5℃．1 case of ipsilateral pneumothorax recurred．Conclusion Thoracoscopic pulmonary bullectomy has many advantages over the traditional open chest pulmonary bulla resection such as less bleeding，sooner postoperative extubation，no major complications，less trauma，and shorter hospitalization．It is the first choice for treatment of pulmonary bulla at present and should be widely promoted．

【Key words】Pulmonary bulla; Pneumothorax; Thoracoscope

肺大疱是指各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。随着肺大疱的增大，可出现逐渐加重的活动性气短、胸闷等症状，若肺大疱破裂，则出现自发性气胸。小的肺大疱，患者无明显症状的无需特殊处理，若肺大疱较大，压迫邻近组织，产生相应的症状，或并发自发性气胸时，既往多采用胸穿、胸腔闭式引流，待肺大疱破口自然愈合，若长时间不愈合，则采取开胸肺大疱切除术或肺破裂口修补术，此种手术方式对患者创伤大，且恢复慢，自电视胸腔镜手术(VATS)应用临床以来，胸腔镜下肺大疱切除手术越来越多的被手术者以及患者采用。我院2013年1月～2013年12月对40例肺大疱(其中包括合并或不合并自发性气胸)进行VATS手术，并就手术创伤性、出血量、胸管停留时间、术后疼痛及远期疗效进行了观察，现报告如下。

1　资料与方法

1．1　一般资料　本组40例，男27例(67．5%)，女13例(32. 5%)，年龄21～65岁，年龄中位数为43．6岁。合并自发性气胸者32例(有相应症状，如胸痛、胸闷、咳嗽等呼吸系统症状)，此次发作为第二次或第三次或以上者35例。收住后放置胸管28例，未放置胸管直接行腔镜手术12例。40例中术前经X线或CT检查发现肺大疱者，左侧为21例，右侧为19例，双侧为14例。术中证实为肺大疱者为5例。麻醉均采用双腔气管插管复合麻醉，体位采取健侧卧位，若双侧者采取平卧位。准备一次性肺切割缝合器(ENDO-GIA)及开胸器械。

1．2手术方法　麻醉为双腔插管、静脉复合 [1]，麻醉显效后，实施手术。(1)先确定观察孔，一般采取腋中线第7肋间，若术前已放置胸管，则先拔除胸管，常规消毒后即选胸管放置孔为观察孔，放入镜头后，观察整个胸腔，有无粘连，有粘连者，先分离粘连，再选取操作孔，一般前操作孔选在腋前线第3～第4肋间，后操作孔选在腋后线第6、7肋间，分别作2．0 cm左右的皮肤切口，为防止电刀伤及肺脏，用卵园钳穿破胸膜，伸入操作器械，单肺通气，按压肺表面，使肺萎陷，腔镜探查，若有粘连予以分离，从肺上叶至下叶寻找肺大疱或破裂口。一般均能发现，若未发现破口或漏气处，则胸腔内注水，鼓肺寻找破口。明确破口或肺大疱部位后用无创卵圆钳钳夹，ENDO－GIA从另一操作口进入胸腔，卵圆钳提起肺大疱后，距肺大疱基底部0．5 cm的正常肺组织处切除肺大疱，切除端两侧小的漏气或出血处用钛夹夹闭，小的肺疱亦可用钛夹夹闭，过于小的肺疱可用电凝的方法处理。最后注水冲洗并检查有无漏气，若没有，常规用电刀擦摩擦壁层胸壁。放置胸腔闭式引流管。(2)术前估计肺大疱较大或较多的，胸腔粘连致密，无法分离者，配合小切口 [2]，在腋下4、5肋间处作长度约5．0 cm切口，游离胸腔粘连后，放入胸腔镜，行胸腔探查，找到肺大疱，距其基底部0．5 cm的正常肺组织处用ENDO－GIA切除。对于肺大疱基底部较宽、或较多较大，切除肺大疱后，在肺大疱基底部正常肺组织处用无损伤缝线缝合，注入温盐水检查肺表面有无漏气，大的漏气予修补，最后胸壁摩擦胸膜固定，放置胸腔闭式引流管，关闭切口。

2　结果

未出现明显的重大并发症，术中出血较少，无需输血，术后复查胸片肺完全复张后拔管时间短，为3～7 d，平均4．5 d，仅1例因胸腔粘连，术中分离时有肺组织损伤，术后5 d仍有气体引出，胸腔注入50%葡萄糖后，未再有气体引出，2 d后复查胸片，肺复张完全予拔管。术后需镇痛的仅8例。术后虽有发热，但均未超过38．5℃，3 d后体温逐步恢复正常。均无切口感染，7～14 d出院，平均9．5 d。术后同侧气胸发作1例，发作时间，为术后6月，经保守治疗后胸腔积气消失，未再复发。

3　讨论

肺大疱好发于年轻患者，一般为瘦高型、胸部扁平的，或为老年患者，一般并发慢支、肺气肿病史的。小的肺大疱，患者无明显症状，若肺大疱较大，压迫邻近组织，产生相应的症状，如胸闷、咳嗽、活动后气促等 [3]。若肺大疱破裂，则出现自发性气胸。其诱发因素没有一定的限制，处于休息或日常生活状态发作气胸的，占80%以上，处于运动状态发作的只占9%。故肺大疱破裂不是患者自身运动产生的，它是其发生、发展的一个必然结果。自发性气胸的症状主要有呼吸困难、胸痛、胸腔积液等。气胸少的，一般肺被压缩＜30%，患者无明显的呼吸困难，只表现为胸闷，或活动后有气喘症状。若是正常的肺组织被气体压缩＞30%，肺不能充分复张，造成了缺氧。老年人由于肺功能储备差，中大量气胸会出现明显的呼吸困难，甚至少于30%的气胸，也会出现呼吸困难，而年轻人，由于肺功能储备好，在相同的肺压缩程度下，其症状比老年人轻。第二个典型的症状是胸痛，通常在气胸刚发作时，且胸痛的程度比较剧烈，老年人部位在左侧，通常会被误认为心绞痛发作，随着时间推移，胸痛会逐渐减轻，甚至消失，但胸闷症状逐渐加重。20%的自发性气胸患者会合并胸腔积液，通常为自发性的血气胸，术中可发现粘连束带和正在出血或被血凝块包裹的血管，考虑为由于气胸发时，使肺突然萎陷，使粘连束带和血管扯断，导致出血，小的出血，可以自己停止，若活动性的大出血，若不及时结扎血管，可以导致大出血，休克，危及生命。

自发性气胸的治疗方法多种多样，小的气胸，肺被压缩＜30%，患者无明显症状的，可以观察;若肺被压缩＞30%，患者有明显症状的，如胸闷、呼吸困难的，紧急处理是在锁骨中线第二肋间隙穿刺抽气;若短时间内再次出现胸闷、呼吸困难的，则积极行胸腔闭式引流。但上述处理，只是排除胸腔内的气体，没有去除最根本的病因，即肺大疱，所以患者即使肺大疱破口自行闭合，但再次发生的几率较大。对于多次气胸发作的或放置胸管后长时间胸管内仍有气体者，传统的都采用开胸行肺大疱切除或肺破裂口修补术，但这种方法对患者创伤大，且恢复慢。现在胸腔镜越来越多被医生及患者接受，不仅肺大疱胸腔镜下切除，而且肺叶、肺段切除、纵膈肿瘤切除、食管癌切除，均行胸腔镜手术。外科手术虽然切除了病灶，但其本身对人体造成创伤，产生炎症介质及炎症反应，破坏人机体内环境的稳定。炎症反应人体的一种自身保护机制。但是过度的炎症反应，会使人体产生并释放毒性介质，可造成组织结构破坏和代谢紊乱，最终引起人体重要器官，如心、脑、肾等损伤。

腔镜外科一种新的外科技术。它对患者侵袭或损伤程度是最小的，它具有疗效可靠、恢复快、痛苦轻、创伤小，且更加符合现在年轻一代人美容要求等优点。胸腔镜手术视野广泛，对组织有放大作用，方便于手术医师的精心操作及配合 [4]，且胸腔镜器械越来越多，也越来越精细，一次性产品可以帮助外科医生进行更为复杂的手术。对于手术难度系数大，胸腔镜下小切口手术，同样具备VATS的优点。胸腔镜手术的优势 [5-6]: (1)术中出血少。术中未切断较长的皮肤及多块肌肉，屏幕视野广泛，勿损伤少，术中出血量明显减少。(2)术后疼痛减轻:胸腔镜不撑开肋骨，且不打断肋骨，术后疼痛大大减少，术后需镇痛减少。即使需镇痛，但镇痛药物的剂量和时间也减少。(3)肺不张、肺部感染等并发症减少。胸腔镜下手术减少了对肺的挤压，手术切口小，术后切口疼痛减轻，同时也避免胸部切口的血肿、感染、液化。(4)减少了手术的创伤:胸腔镜手术无需切断多块肌肉，切断肋骨，仅需数个1 ～2 cm的小切口，自然对于患者的创伤减少到最小。(5)患者平均住院日明显减少:由于胸腔镜手术创伤小、疼痛轻，术后第1天就可下床活动，减少了手术后并发症，明显缩短了住院时间 [7]。(6)保护了患者的肺功能:胸腔镜手术减少了对患者呼吸功能的影响，很大程度上保留了胸廓的完整性，继而保护了患者的肺功能。(7)符合审美观:胸腔镜手术切口只有数个1～2 cm的切口，位置在胸部的侧壁或腋窝下，不宜发现，更符合现代人，尤其是一代年轻人的美感。(8)手术领域扩大:以往对于肺功能差、年龄大的老年人，不能耐受手术，只能终身带胸管生存，生存质量差，但自从胸腔镜实施肺大疱切除手术后，那些不能耐受开胸手术的也能通过胸腔镜完成手术，提高了生存质量。

我们主张下列患者适宜行胸腔镜下肺大疱手术。(1)年轻的自发性气胸患者，尤其是学生，即使是第一次气胸发作也考虑手术。(2)自发性气胸，两次或两次以上反复发作，即使已经自然闭合，也应积极胸腔镜手术，以防再次复发;放置胸管一周后，仍有持续漏气也应积极手术。(3)特殊职业者(如海员、飞行员等)，即使是第一次发作，也应该行肺大疱切除。因为发作时，在偏远山区、海上、长途跋涉时，医疗差，来不及抢救而危及生命。(4)对于两侧胸腔均有肺大疱者，即使未发生自发性气胸，也应行手术，可以先做肺大疱靠近肺表面，较大的一侧，再做另一侧。也可同期手术。(5)巨大肺大疱也应该手术治疗。(6)慢性阻塞性肺疾病合并肺大疱患者 [8]。既往该类患者肺功能差，不能耐受开胸手术，但VATS创伤小，使手术成为可能。

胸腔镜手术与既往开胸手术相比，尤其在治疗肺大疱方面有着不可替代的优点。随着胸外科医师技术的不断提高，罗经文、梅新宇等又提出双孔法电视胸腔镜治疗自发性气胸 [9-10]，它具有术野清晰、并发症少、创伤小、术后恢复快等优点，基本不影响学习、工作、生活。该术式简捷、有效，应广泛推广。