沈艳

(浙江大学金华医院 浙江省金华市中心医院，浙江 金华 321000)



钬激光腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症患者的护理

沈艳

(浙江大学金华医院 浙江省金华市中心医院，浙江 金华 321000)

目的 总结对9例泌尿系结石行腔内手术后并发尿源性脓毒血症患者围手术期的护理。方法 积极做好术前准备，对存在尿路感染隐患患者早期干预治疗，提高警惕性，如发现早期脓毒血症的症状如心率快、低血压、神志异常，及时汇报，做到早期诊断、及时治疗，预防严重并发症的发生。针对性给予患者心理干预，避免出现抑郁、烦躁等心理问题的发生，加强医患沟通，减少医患纠纷的发生。结果 9例患者均治愈，无严重并发症的发生，对治疗过程满意。结论 钬激光治疗泌尿结石是理想的碎石方法，做好围手术期护理是预防并发症的关键。

泌尿系结石； 腔内手术； 尿源性脓毒血症； 护理

Urinary calculi; Cavity operation； Urine-derived sepsis； Nursing

尿源性脓毒血症是指泌尿系感染的病原菌侵入血液并播散到宿主其他组织或器官繁殖产生新的感染灶，引起临床上感染症状并出现全身炎症反应(SIRS)征象。占全身脓毒血症的5%[1]，多由侵入性手术操作诱发引起。目前，泌尿系结石的外科治疗方式逐步进入微创时代，原来开放手术很少出现的尿源性脓毒血症也有所增多。一旦发生脓毒血症，如未能及时发现并干预治疗，其死亡率达7.5%～30%[2]。2010年6月-2013年12月，在我科行输尿管镜或经皮肾镜碎石术患者316例，发生9例并发脓毒症患者，经积极治疗护理均康复出院。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 本组患者316例，男176例，女140例，年龄24～84岁，平均54.72岁，其中肾结石137例，输尿管结石163例，肾结石合并输尿管结石16例；其中尿培养阳性患者51例。所有患者术前检查尿常规均正常才行手术治疗。

1.2 手术选择 结合影像学检查，行输尿管镜碎石术168例，经皮肾镜碎石术138例，经皮肾镜联合输尿管镜碎石术10例。并发脓毒血症9例(男性4例，女性5例)，其中输尿管镜碎石术后发生3例，经皮肾镜碎石术后发生6例。

1.3 结果 9例患者手术时间60～180 min，平均手术时间125 min。1例术中出现心率加快、血压下降，立即中止手术，采取治疗措施，送回病房进一步治疗；2例术后出现畏冷、寒战高热，转入ICU监护治疗，均于2 d后转回普通病房；6例术后复苏平稳，回病房2 h内出现畏冷、寒战。9例患者在精心护理下均康复出院，治愈成活率100%，住院12～31 d，平均住院17 d。本组9例患者2周后回院复查均无感染迹象发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 钬激光腔内碎石术，属于新开展的高科技微创腔内技术，患者对其缺乏了解。本组316例患者中，有32例曾行体外冲击波碎石术(ESWL)未治愈，所以担心治疗效果，因治疗费用较昂贵，易产生猜疑、紧张的心理。护士必须充分熟知钬激光的工作原理、手术步骤及优点，热情接待患者，将手术目的、效果、原理及可能出现的情况告知患者及家属，取得其信任，耐心回答患者的疑问，并让其与术后效果好的患者相互交流，消除紧张情绪，积极配合手术治疗。

2.1.2 术前准备 术前协助做好各项检查，如泌尿系彩超、静脉肾盂造影(IVP)、CT尿路成像(CTU)、实验室检查，确定结石的部位、大小、肾功能及凝血功能，了解有无出血性疾病。如有泌尿系感染，特别是尿培养阳性或尿检白细胞增多的患者，术前需充分抗感染治疗。术前做好清洁卫生及备皮，做好皮试，佩戴病员识别带，手术前晚予清洁灌肠，通知禁食、禁饮时间。术前常规用药，将患者连同影像资料一同带入手术室。本组患者中有35例合并高血压，28例合并糖尿病，经积极对症治疗，控制血压及血糖在正常范围后再行手术治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 观察病情 严密观察患者的神志、生命体征及CVP(中心静脉压)、尿量、血常规等。如发现有神志异常、畏冷、寒战、发热、心率偏快、血压偏低、血白细胞过高或过低等可疑脓毒血症者，需每10 min观察一次，并及时汇报医生处理。因全身炎症反应(SIRS)是一种难以控制的全身瀑布式炎症反应综合症，一旦发生表现为脓毒血症甚至感染性休克，病情凶险。早期干预治疗纠正控制感染，避免激发瀑布式炎症反应的发生至关重要。

2.2.2 并发脓毒血症的护理

2.2.2.1 一般护理 将患者目前病情告知患者及家属，取得理解并配合医护人员的治疗工作。根据患者心率、体温、呼吸及血白细胞的数值，评估炎症反应的严重程度，每15 min评估一次患者转归情况。本组9例患者均留置两路输液通道并采取特级护理，密切观察生命体征变化。协助患者翻身，避免肺炎等合并感染症状的出现。遵医嘱按尿脓毒血症、中毒性休克处理方案处理。予以吸氧、补液、补充血浆蛋白、采用广谱抗生素抗感染、大剂量激素提高炎症应激能力等常规抗感染性休克的治疗。

2.2.2.2 腹部观察 严密观察患者腹部体征，若出现腹肌紧张，需考虑输尿管穿孔，有尿液渗入后腹腔可能，应及时报告医生。若术后24 h生命体征平稳可鼓励患者下床活动。若无腹胀情况，术毕8 h后可常规进食；若有腹胀、腹肌紧张情况，要待腹部体征正常后再进食。本组患者无输尿管穿孔发生。2.2.2.3 管道护理 输尿管镜碎石术后常规放置三腔导尿管，经皮肾镜碎石术同时留置肾造瘘管，均应妥善固定。留置尿管时间一般为3～5 d，留置期间严密观察引流是否通畅，防止受压、折叠、扭曲、血块阻塞；观察尿液的颜色、性状、量的变化，告知患者及家属，术后如出现血尿是正常现象，一般血尿会由浓转淡，不必惊慌。如出现血尿颜色加深则根据医嘱适当延长拔管时间，若出现大量血尿或血块，应立即报告医生。如导尿管被血凝块、碎石阻塞，采用20 mL注射器抽取生理盐水低压冲洗抽吸导尿管，并回抽膀胱内血块，根据医嘱应用止血药物。鼓励患者每天饮水2 500～3 000 mL，保持尿量>2 000 mL/d，既可以达到冲洗泌尿道、减轻细菌及毒素吸收，减少尿路感染机会，又有利于残存结石的排出。本组有7例患者术后导尿管引流出血性尿液，根据医嘱使用止血药物，未行生理盐水抽吸，3～5 d血尿均消失；2例患者未出现血性尿液。2.3 出院指导 指导患者继续用药，交代药物的作用及服用方法，遵医嘱按时足量足程予以抗炎、利尿、排石等后续支持治疗，预防再次感染发生。嘱出院后仍需大量饮水，每日保持2 000 mL以上。遵医嘱1～2周回院复查尿常规及拔除体内双J管。

3 体会

当尿路感染出现临床感染症状，并且伴有全身炎症反应(SIRS)征象即可诊断为尿源性脓毒血症[3]。有报道[4]，尿源性脓毒血症43%是尿石症引起的，其死亡率高达20%～40%。

钬激光治疗泌尿系碎石是目前各类碎石方法中较理想的一种，具有很好的发展前景[5]，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”。并发脓毒血症是钬激光碎石术后的严重并发症，若治疗期间护理不当，可危及患者生命[6]。Wagenlehner[1]指出，合并脓毒血症时，主要从四个方面着手：(1)早期诊断。(2)早期针对性治疗包括氧合的提高及抗菌药物的应用等。(3)控制泌尿道及相关并发症。(4)特异性脓毒血症的治疗。早期发现早期干预是治疗成功的关键。本组1例患者手术中止，8例患者术后均在第一时间发现并采取措施，避免炎症反应导致的严重脓毒血症的发生。由于治疗护理得当，应急措施及护理监护措施及时，使患者能转危为安，预后良好。总之，早期治疗及护理干预是疾病安全转归的重要保证。

[1] Wagenlehner FM,Pilatz A, Naber KG,et al. Therapeutic challenges of urosepsis[J]. Eur J Clin Invest,2008,38(2):45-49.

[2] van Nieuwkoop C, Bonten TN,Van'TW J,et al. Procalcitonin reflects bacteremia and bacterial load in urosepsis syndrome: a prospective observational study[J]. Crit Care,2010,14(6):206.

[3] Honey R J U,Ordon M,Ghiculete D,et al.A prospective study examining the incidence of bacteriuria and urinary tract infection after shock wave lithotripsy with targeted antibiotic prophylaxis[J].The Journal of urology,2013,189(6):2112-2117.

[4] Qi H, Luo C,kiu C.[Treatment of urosepsis induced by extracorporeal shock wave lithotripsy: analysis of 4 cases[J].Journal of Southern Medical University, 2012,32(10):1523-1524.

[5] 葛广成,李中兴,冯瑞,等.经皮肾镜取石术后尿源性脓毒血症的诊治[J].国际泌尿系统杂志,2014,34(1)：31-32.

[6] 黄洁夫,湛海伦,刘小彭,等.尿源性脓毒血症的防治[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(7):164-166.

沈艳(1979-)，女，浙江金华，硕士在读，主管护师，护士长，从事泌尿外科护理及管理工作

R473.6,R692.4

B

1002-6975(2015)07-0641-02

2014-08-04)