部分脾动脉栓塞术后并发症的研究进展

杜绍山

(天津市津南区咸水沽医院内科天津300350)

[关键词]脾功能亢进肝硬化部分脾动脉栓塞术并发症

[中图分类号]R 656

[文章编号]2095-2694(2015)04-041-3

脾功能亢进是肝硬化门脉高压的常见并发症，为肝硬化失代偿期的重要表现，会导致一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应增生。传统治疗方式以全脾切除为主，但因其手术创伤大较易并发术后感染及出血。脾脏是人体重要的免疫器官，可产生淋巴细胞，全脾切除术后常伴有机体免疫功能下降。采用介入疗法行部分脾动脉栓塞术(partial splenic embolization，PSE)治疗既可抑制脾功能亢进，又可缩小脾脏体积，同时还保留部分脾脏的免疫功能。目前,PSE逐渐成为替代外科脾脏切除的安全有效的治疗方式[1~6]，但是作为有创治疗，往往会出现一些术后并发症，在一定程度上影响治疗的效果，某些严重的并发症甚至会危及患者的生命。掌握好手术的适应证，做好术前、术中准备，控制栓塞的面积，可以及时有效地预防并发症的发生，对于预后有至关重要的作用。

1PSE常见并发症

1．1PSE术后综合征部分PSE术后首先出现的副反应，如恶心、呕吐、脾区疼痛和发热等[5,7]，可引起全身功能紊乱，使机体防御功能进一步下降。①发热：PSE术后出现发热占45.15%～100%， 一般为37℃～38℃。考虑主要与PSE术后脾组织缺血、坏死产生的吸收热有关。再者PSE术后机体免疫功能低下，降低了对感染的防卫能力。有研究认为,发热的时间长短及热程与脾脏栓塞的面积呈正相关。一般给予物理降温并嘱多饮水，体温超过39℃给予药物降温并静脉补充液体及电解质。行血常规、血培养等检查，必要时调整抗生素[5,8]。②脾区疼痛：占69.17~93.19%，主要与PSE术后部分脾脏组织坏死、炎症水肿、渗出、包膜紧张及刺激膈肌、胸膜、腹膜有关[8]。栓塞范围越大，脾区疼痛持续时间越长，程度越重[9]。术后2~3d内疼痛比较明显，5~7d逐渐减轻。要消除患者紧张心理，缓解疼痛，可给予盐酸曲马多、硫酸吗啡控释片等药物控制。

1.2脾脓肿为严重并发症。吴照宇[10]报道48例PSE患者，有2例发生脾脓肿，占4．17%。分析其原因可能是：肝硬化伴糖尿病行PSE后，脾脏实质发生梗死进一步削弱了患者的免疫功能；栓塞面积过大造成脾实质的广泛坏死，使来自肠道的厌氧性微生物在缺氧的坏死组织中生长；其次，PSE后脾静脉血流减慢，肠道细菌逆流入脾脏。脾脓肿形成还可由导丝、导管和材料污染带入细菌导致感染。术前及术后给予抗生素控制肠道菌群，一旦脾脓肿形成应尽早在B超引导下穿刺引流。

1.3肺炎、肺不张和胸腔积液PSE术后，主要因脾上极栓塞后局部反应可刺激左膈及左下胸膜引起炎症及疼痛，严重疼痛可使呼吸运动受阻，支气管引流不畅而易并发左下肺炎及肺不张。炎性刺激及炎性渗出物通过淋巴引流至左侧胸腔导致胸腔积液的发生。首先控制炎症，应用抗生素，给予止痛并鼓励患者咳嗽、排痰，大量胸腔积液需要穿刺引流。

1.4上消化道出血为PSE术后严重并发症，除肝硬化基础病变引起的凝血机制障碍、凝血因子、血小板减少外，食管胃底静脉曲张、消化性溃疡和门脉高压胃黏膜病变为主要原因。而PSE术后综合征为诱发出血的重要诱因。控制栓塞后综合征避免应激性溃疡等情况发生，可常规给予抑酸药物。重度食管胃底静脉曲张红色征阳性者可先行套扎或硬化治疗再行PSE，对有活动性消化性溃疡者，术前给予正规抗溃疡治疗。

1.5脾外栓塞静脉推注速度、栓塞物质用量及导管位置等掌握不当，使栓塞剂返流或经过侧支循环进入其他器官发生脾外栓塞。首先提高介入操作技术，术后密切观察患者病情变化，尤其是生命体征及腹部体征。

1.6肝肾功能损害 肝功能损害主要与坏死物质吸收、门静脉血流减少、门静脉血栓形成及造影剂使用有关。肝功能受损多为一过性，是术后肝储备功能下降，肝功能失代偿所致。肾功能损害考虑主要与造影剂的使用及PSE术后动脉血流重新分布，肾脏血流灌注不足有关[11]。术后密切监测肝功能及凝血系列变化，给予积极保肝治疗。嘱患者多饮水并静脉补充液体促进造影剂排出。

1.7穿刺部位出血和血肿穿刺部位出血和血肿主要与穿刺技术不佳、穿刺点压迫止血不彻底、肝素的应用、凝血功能异常、术后活动过早过频等有关。尤其是肝硬化失代偿患者，因患者凝血机能障碍，术后容易出现出血及血肿。其他并发症还有急性胰腺炎、脾破裂、脾-门静脉血栓形成、自发性腹膜炎、顽固性呃逆等。

2PSE并发症的防治

2.1掌握PSE的适应证正确选择病例，预防并发症出现。PSE患者栓塞后直接胆红素、总胆红素明显增高，与PSE后脾坏死有关，这使原有肝功能损害的患者，病情更加严重。因此肝硬化门静脉高压患者Child-Pugh分级C级、同时黄疸指数>50mol/L、大量腹腔积液、白蛋白明显低下和凝血酶原时间延长者，应避免行PSE术，以免加重肝功能恶化，增加病死率[8,12]。

2.2术前准备以及手术后的治疗术前多与患者交流，消除患者紧张心理，完善各项必要的术前检查，加强保肝、护肝治疗。清洁肠道，口服肠易吸收的抗生素3～5d，静脉用抗生素1～2d，可减少术后并发疗的发生。术后常规给予1~2周抗生素治疗，可防止栓塞后门静脉内带菌血返流入脾脏以及肠道菌群移位导致的感染；同时继续加强护肝和支持治疗。PSE术后可有白细胞及血小板的明显变化，对于血小板急剧升高者为避免血栓形成及时给予抗凝药物治疗。

2．3PSE的范围PSE术后并发症的发生及严重程度与栓塞面积有关。李征然等[8]报道术后并发症的发生与栓塞面积有关，根据不同需要，脾栓塞的面积在30%～80%为宜。认为栓塞的面积在40%～60%时可缓解脾功能亢进并可有效降低门脉压，若面积>80%则出现严重的并发症。有文献报道，栓塞面积以40%～75%为宜[13~16]。王鹏等[17]认为脾动脉栓塞时栓塞的面积直接影响着脾功能亢进的改善情况。脾栓塞面积范围在30%~80%不等，栓塞面积<30%脾功能亢进不能纠正或复发，>70%则并发症发生率明显提高。在栓塞程度上，张金山等认为，选择脾下极动脉栓塞时，栓塞体积一般为30%～40%左右疗效明显[18]。总之，栓塞面积过小影响治疗效果，脾功能亢进改善不明显，而栓塞面积越大，其并发症的发生率越高，且越严重。

3展望

PSE目前为治疗脾功能亢进替代外科手术治疗的重要方法，避免了脾切除术后的“无脾状态”，随着临床技术的不断完善及总结，已经成为比较成熟的治疗技术，且被应用于肝移植术后的辅助治疗[20]。但是对于更加完善该项技术及减少、减轻术后并发症的发生，还需要继续进行临床观察和不断总结。随着介入技术在临床上的不断应用，脾动脉栓塞技术可通过脾动脉分支定量进行选择性栓塞，并可以多次重复进行[19]。而介入材料的发展，如含抗生素微球的栓塞、Y型硅粒栓塞材料[6,20]、生物可降解栓塞材料等对于减少并发症的发生也有一定作用。

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(2015-05-07收稿)(岳静玲编辑)