赵晓茜，濮益琴

（南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029）

经颈外静脉留置针置入中长导管在造血干细胞采集中的应用

赵晓茜，濮益琴

（南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029）

外周血造血干细胞移植常应用于恶性血液疾病、免疫缺陷性疾病、实体瘤患者的治疗，血管通畅是造血干细胞采集成功的保障[1]。常规干细胞采集前，被采集者双侧肘部各置入1根18 G的留置针作为采集血液的出路和回路。若肘部血管细小、硬化或静脉血管显露不明显而无法完成双侧肘部置入留置针时，可经颈外静脉作为留置针的穿刺部位[2]，颈外静脉是颈部最大浅静脉，管径粗，暴露明显，穿刺可以在直视下进行。我院对肘部静脉留置针穿刺失败者，通过颈外静脉置入留置针，并经留置针再置入中长导管行干细胞采集,取得较好的效果,现报道如下。

1 临床资料

2012年1月—2014年9月我院对肘部静脉留置针穿刺失败者或置入后血流量达不到采集要求者共47例，年龄17～63岁，男22例，女25例；36例为自体造血干细胞移植患者，11名为异基因造血干细胞移植供者。本组患者或干细胞供者均排除颈部疾患、颈部放疗、颈部手术及上腔静脉综合征等不适宜颈部置管者，置管前均知情同意并签署置管知情同意书。

2 方法

选用美国BD公司生产18 G安全型静脉留置针，美国ARROW公司生产16 G单腔中心静脉无菌套盒（配有16 G中长导管，长20 cm；“J”型金属导丝，长70 cm；穿刺针，长10 cm；5 mL注射器、扩创管、导管固定翼各1个）。经颈外静脉留置针置入中长导管的操作步骤：（1）患者取仰卧位，去枕平卧，头转向穿刺对侧，尽量使头后仰，肩下垫小枕，使颈部伸展平直[3]。（2）测量置管长度，穿刺至第2肋间隙，置管长度左侧 17～20 cm，右侧 15～18 cm。 （3）确定穿刺点后常规消毒皮肤，铺无菌治疗巾，操作者左手拇指绷紧穿刺点上方皮肤，助手站在患者另一侧，在锁骨中段上缘处以拇指或示指横向锁骨下后方按压[4]，嘱患者深吸气后屏气，进一步充盈静脉，使用18 G安全型留置针穿刺，见回血再进针少许后将留置针外套管全部送入，拔出留置针导丝。（4）去除留置针末端肝素帽，回抽血液确认管道通畅，通过留置针尾端置入中心静脉无菌套盒中“J”型金属导丝，置入长度12～15 cm。（5）顺导丝退出留置针，沿导丝向前推送血管扩张器后将中长导管沿金属导丝轻轻旋转将其送入静脉，按导管上刻度确定导管长度，置入中长导管。（6）拔出导丝，连接注射器，确认回血，使用透明无菌贴妥善固定导管，接造血干细胞采集管道开始采集。

3 结果

42例造血干细胞被采集者行右侧颈外静脉置管，5例经左侧颈外静脉置管，置管时间1～4 d。42例右侧置管者中35例为1次性穿刺成功，7例因首次穿刺失败后同侧行第2次穿刺成功，5例左侧置管均因右侧置管失败后选择左侧。47例经颈外静脉留置针置入中长导管均能满足造血干细胞采集的血液流量需要，采集过程中全血流速达到40～65 mL/min，均未发生导管相关感染、导管栓塞、气体栓塞及导管脱落等并发症。

4 讨论

4.1 经颈外静脉留置针置入中长导管，操作方法简单、安全，满足了造血干细胞采集对血液流速的需求 外周血干细胞采集成功与否，主要取决于全血流速，造血干细胞采集时要求以血流量40～70 mL/min的速度对7 000～10 000 mL的体外循环血液进行处理（3～4 h内完成）[5]。我科常规干细胞采集前，被采集者双侧肘部各置入1根18 G的留置针作为采集血液的出路和回路，36例为自体造血干细胞移植患者，均为血液科患者，由于其长期化疗和静脉抽血，会导致肘部血管条件变差而难以置入采集细胞所用的18 G的留置针，即便置入留置针，外周静脉管径小，出现血流量不足，导致机器频繁报警，以致造成采集过程中断，甚至采集失败[6]。以往当外周静脉不能满足采集需求时，医生会经动脉、锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉等入路置管，但这些置管过程中存在着损伤动脉、神经、胸膜等潜危险[7]。颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管径粗，显露明显，穿刺可以在直视下进行,经颈外静脉置入留置针是急诊抢救患者时首要建立静脉通道方法[2]。对行外周血造血干细胞采集时肘部静脉置入留置针失败者，改为使用18 G静脉留置针行颈外静脉穿刺置入中长导管进行造血干细胞采集。这种穿刺方法与传统的颈内静脉、锁骨下静脉置管术相比，操作简单，易掌握，护士可独立完成。相较于中心静脉无菌盒中配备的前端锋利长达10 cm穿刺钢针，此研究使用的是安全型留置针，不仅操作方便易固定，该型号留置针针尖总长2.5 cm，静脉穿刺见回血后送入颈外静脉的为留置针硅胶软套管，无损伤血管、神经和胸膜的顾虑，也无需麻醉及试针，患者受创伤程度小，痛苦少，对患者来说安全可靠。安全型留置针末端肝素帽可防止置管过程中溢血和空气栓塞的发生。国际上公认7.5 cm～20.0 cm的外周导管为中长导管[8]，但目前国内缺乏相关产品，本研究使用了长度为20 cm的中心静脉导管作为中长导管，该导管无需前后端修剪，置管后也不必担心因导管过长误入心脏。47例造血干细胞被采集者经颈外静脉留置针成功置入中长导管,造血干细胞采集时全血流速达到40～65 mL/min，满足造血干细胞采集的需要。

4.2 经颈外静脉留置针置入中长导管的注意事项 对肘部静脉留置针穿刺失败者，通过颈外静脉置入留置针，经留置针再置入中长导管行干细胞采集，在操作过程中注意事项包括以下几方面：（1）颈部皮肤较松弛，血管充盈随呼吸而波动，使用留置针穿刺时进针角度不可过大，控制在15°～30°，进针须缓慢，否则易穿透血管后壁。（2）穿刺尽量1次成功，否则易在局部形成皮下血肿，造成颈外静脉塌陷。本组5例患者在穿刺失败出现皮下血肿时，立即以无菌纱布折叠覆盖穿刺点并以手指加压，嘱患者将头偏向穿刺侧，减低血管壁张力，2～3 min后松开加压纱布观察血肿未增大，再嘱患者转向对侧，待颈外静脉复现再次穿刺成功。1例患者对于上述方法无效，选择了对侧颈外静脉置管。（3）留置针穿刺后导丝送入困难，因颈外静脉在汇入锁骨下静脉处呈锐角且有静脉瓣，此时切忌使用暴力，以免损伤静脉瓣和血管内膜。可先将患者头部摆正，再将头部转向穿刺侧，交替变换头部位置，改变颈外静脉进入锁骨下静脉的角度，使导丝易于置入[9]。本组7例患者留置针穿刺后导丝送入困难通过此方法有6例置管成功，1例失败后改对侧穿刺并成功经颈外静脉留置针置入中长导管。（4）穿刺时首选右侧颈外静脉，因右侧颈外静脉离心脏较近，循环路径短，血液流速快，最大流速可达97 mL/min[10]，经此通路可获得较大的血流量。（5）颈外静脉穿刺有一定的难度和风险，必须由静脉穿刺技术娴熟护士完成操作，避免反复穿刺，注意手法轻柔，避免拔针后压迫止血时，由于误压颈动脉窦而导致心跳骤停[6]。（6）每次造血干细胞采集后，使用20 mL生理盐水冲洗导管内的残血，再用肝素盐水2 mL正压封管（肝素液浓度50 U／mL），以保证次日干细胞采集时该血管通路的通畅。

4.3 对造血干细胞被采集者需重视其心理护理 无论是对健康的干细胞捐献者，还是自体干细胞移植的患者，造血干细胞的采集对于他们来说都是一个极其重要的过程，也是极其陌生的过程。本研究36例为自体干细胞移植的患者，经过数次化疗，本身体质较弱且内心焦虑，其中5例患者出现明显紧张感，在护士安慰及耐心解释颈外置入导管对干细胞采集的重要性，以及自制颈外静脉置管的图片对患者进行讲解，让患者对整个操作过程充分了解，该5例患者紧张情绪明显减轻，且积极配合置管操作过程。本组11名为健康的干细胞捐献者，均是患者的亲属，护士除了进行操作过程的解释，并向捐献者解释颈外静脉置管成功后，可稳定干细胞采集血流速，稳定血流速是干细胞成功采集的保证。其中有2名捐献者因文化程度较低，不能理解，以自制颈外静脉置管的图片讲解，通过护理人员耐心解释及沟通，均顺利完成造血干细胞采集。

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Application of Medium-sized or Long Catheter in External Jugular Vein Indwelling Needle in Hematopoietic Stem Cells Collection//

ZHAO Xiao-xi,PU Yi-qin

目的探讨经颈外静脉留置针置入中长导管在造血干细胞采集中的应用。方法选取我院2012年1月—2014年9月对行外周血造血干细胞采集时肘部静脉置入留置针失败者47例，改为使用18 G静脉留置针行颈外静脉穿刺后置入中长导管进行造血干细胞采集。结果47例造血干细胞被采集者均成功置入中长导管，42例经右侧颈外静脉置管，5例经左侧颈外静脉置管，置管时间1～4 d，造血干细胞采集时全血流速达40～65 mL/min。结论经颈外静脉留置针置入中长导管，操作方法简单、安全，满足了造血干细胞采集对血液流速的需求，值得临床推广使用。

留置针；颈外静脉；中长导管；干细胞采集

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.059

2014-11-08

赵晓茜（1984-），女，江苏南京人，本科学历，主管护师。

濮益琴（1972-），女，江苏南通人，本科学历，副主任护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]