王 亮，明 兰，叶放蕾，娄卫华

郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科 郑州 450052

DrafⅢ型手术中额窦引流通道的解剖学指标测量及黏膜瓣修复研究*

王 亮△，明 兰，叶放蕾，娄卫华

郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科 郑州 450052

△男，1974年5月生，博士，副教授，研究方向：头颈肿瘤和嗓音外科，E-mail：wangliangdoctor@hotmail.com

DrafⅢ型手术；鼻腔外侧壁黏膜瓣；额窦引流通道

DrafⅢ型手术是解决复杂额窦疾病的手术方法，该术式通过将双侧的额窦底及额窦内的间隔切除,并扩大切除与额窦底邻近处一部分较高部位的鼻中隔,从而建立一个额窦中线共同引流通路的手术[1-3]。因为解剖部位复杂且手术中对关键解剖部位的判断多依靠个人主观经验，该术式出现脑脊液鼻漏、眼眶损伤、嗅觉障碍、视力障碍、面部穿通等并发症的几率较其他鼻窦手术高[4-5]。目前尚未见中国人DrafⅢ型手术相关的解剖学数据测量的报道。作者进行了中国人尸头额窦的解剖，模拟DrafⅢ型手术操作，测量大体标本及内窥镜下解剖学的相关数据，同时针对DrafⅢ型手术术后额窦引流通道易于狭窄、闭锁的问题，探讨采用鼻腔带蒂黏膜瓣修复术后额窦引流通道的可行性。

1 材料与方法

1.1 尸体材料 中国成年人尸体20具，外观无畸形，无手术史，无颅脑骨性畸形和颅脑外伤病史。取材时自舌骨处离断，保证尸头完整，男10例,女10例。

1.2 主要器材 电动磨钻、解剖台、尸头固定解剖头架、手术放大镜、量角器、游标卡尺等基本解剖器械，数码照相机，3CCD摄像主机及摄像头，直径4 mm的0°、30°、70°鼻内窥镜各一套，配套冷光源和监视设备，内镜手术专用器械(Karl Storz公司)。

1.3 检测指标 对尸头标本进行大体解剖及内窥镜模拟手术解剖。观察额窦口及其周围解剖结构关系。测量与Draf Ⅲ型手术密切相关的一些解剖学指标：额鼻嵴(B点)与鼻根部骨质外表面最凹陷点(A点)之间的骨质厚度(A-B间距)、第一嗅神经出颅点(C点)与A点之间的宽度(A-C间距)、筛前动脉与中鼻甲交界处(D点)与C点之间的间距(C-D间距)、第一嗅神经出颅后走形方向与前颅底平面夹角。采用直径3 mm的吸引管，以吸引管直径数量来测量C-D间距。

鼻腔外侧壁黏膜瓣切取的上界为下鼻甲上缘，下界为下鼻甲下缘，后界为下鼻甲尾端后缘，前界为下鼻甲前缘向前延伸1 cm处。在鼻腔外侧壁及下鼻甲内侧面制作鼻腔黏膜瓣，蒂部位于鼻腔外侧壁前段。测量该黏膜瓣旋转半径以及黏膜瓣旋转中心(R点)至(C点)之间的距离。

1.4 结果 20例尸头标本的平均A-B间距为(15.0±0.7) mm、A-C间距为(20.0±0.8) mm、C-D间距为(7.0±0.3) mm、第一嗅神经出颅后走形方向与前颅底平面夹角为140.0°±5.2°。内窥镜下以直径3 mm的吸引管头端测量C-D间距结果为2.0～2.5个吸引管直径间距(图1)。

以鼻腔外侧壁前段为蒂部，以鼻腔外侧壁及下鼻甲内侧面为旋转轴的鼻腔黏膜瓣，其旋转半径为(53.0±4.0) mm，大于R点至C点的距离[(34.0±2.5) mm](图2)。

图1 尸头标本的大体解剖及内窥镜模拟手术解剖

1：A-B间距为需要磨除的骨质；2:黑色斜行实线为第一嗅神经走行方向，黑色斜行虚线为筛前动脉走行方向；3:C为第一嗅神经岀颅部位，A-C间距为Draf Ⅲ型手术后形成额窦开口前后间距；4:内窥镜下模拟额窦DrafⅢ型手术，吸引管指示为第一嗅神经。

图2 尸头标本矢状位鼻腔外侧壁解剖

A：取以鼻腔外侧壁前段为蒂部的带蒂鼻腔黏膜瓣，可见下鼻甲上下边缘以及鼻腔外侧壁的黏膜瓣切口;B：虚线示带蒂鼻腔黏膜瓣(以鼻腔外侧壁前段为蒂);C：虚线示带蒂鼻腔黏膜瓣可以修复的范围，L1为原位的带蒂鼻腔黏膜瓣，L2为可以旋转的带蒂鼻腔黏膜瓣，L3为R-C间距，L1=L2>L3;D：两条弧形虚线示DrafⅢ型手术形成的引流通道;E：带蒂鼻腔黏膜瓣修复DrafⅢ型术后引流通道的前壁及侧壁;F：带蒂鼻腔黏膜瓣修复DrafⅢ型术后引流通道的后壁。

2 讨论

Draf Ⅰ～Ⅲ型鼻内额窦引流术常见的手术并发症与其他鼻窦手术相同，主要为对眶周和脑膜的损伤[5]。原则上Ⅰ型和Ⅱ型引流手术并发症的发生率和其他鼻窦手术类似。但是Ⅲ型引流术对前颅底损伤的发生概率远大于其他鼻窦手术，脑膜的损伤发生率为2.3%。DrafⅢ型引流手术中为了最大可能地保证手术在安全的范围内进行，确保手术在第一嗅神经起源处骨孔的前方进行至关重要。

传统的确定第一嗅神经起源处骨孔的方法是采用自前向后的方法，逐步磨出额窦后壁及中隔骨质来确定，但是多数情况下是靠术者个人经验来确定[6]。作者的研究中发现筛前动脉和第一嗅神经起源处间距为(7.0±0.3) mm。在内窥镜手术中大致相当于2.0～2.5个3 mm吸引管直径。在实际操作中，一般将其定位为3个吸引管直径。以筛前动脉为标志，向前推进3个吸引管直径，在此点位置前磨骨，没有出现嗅神经损伤情况。除了第一嗅神经穿出的骨孔位置不能损伤之外，第一嗅神经的走形角度也是手术中需要考虑的问题，第一嗅神经的走形方向与前颅底夹角为140.0°±5.2°，因此，在行DrafⅢ型手术鼻中隔开孔时，应尽量将造孔位置偏向第一嗅神经出颅点的前上方，以避开嗅神经。

DrafⅢ型手术后，因为额窦引流通道开口处是裸露的骨质，无正常鼻腔黏膜，将刺激骨质增生，因而术后额窦引流通道可能会出现狭窄、闭锁的问题[7]。对于Draf术后引流通道狭窄、闭塞的难题，国外研究主要侧重于如何进一步扩大引流通道的范围。作者设想如果能以正常的鼻腔黏膜覆盖裸露骨，将可降低狭窄的发生，尚未见到相关的文献报道。该研究使用鼻腔外侧壁黏膜瓣进行额窦引流通道修复。该黏膜瓣以鼻腔外侧壁前段为蒂部，以鼻腔外侧壁及下鼻甲内侧面黏膜为旋转轴，其旋转半径大于黏膜瓣旋转中心至第一神经出颅点的距离，可以修复额窦引流通道的前壁、侧壁及后壁。

目前常用于颅底修复的带蒂黏膜瓣包括带血管蒂的鼻中隔黏膜瓣(H-B瓣)、下鼻甲黏膜瓣、中鼻甲黏膜瓣等，主要用于蝶鞍区以及前颅底组织缺损的修复[8]。正是由于这些带蒂黏膜瓣的出现，显著地降低了脑脊液鼻漏的发生，极大地推动了鼻颅底外科的发展。但是这些黏膜瓣均有一个共性：血管蒂部均位于鼻腔后部，用于修复额窦区域时就显得“力臂”不够。因此寻找新的黏膜瓣就显得尤为重要。2011年，Hadad等[9]调整了蒂部位于前方的带蒂鼻腔外侧壁黏膜瓣，该黏膜瓣以鼻腔外侧壁前段为蒂部，黏膜瓣切取范围包括：连为一体的鼻甲黏膜外侧黏膜、内侧黏膜、鼻底黏膜。有别于前述的带血管蒂黏膜瓣，该鼻腔外侧壁带蒂黏膜瓣并不是一种包含知名血管的轴型黏膜瓣，而是一种任意黏膜瓣，但是由于鼻腔黏膜丰富的血供，该黏膜瓣依然显示了良好的颅底修复效果。 作者对研究中的黏膜瓣进行了改进，仅仅切取鼻腔外侧壁及下鼻甲内侧面黏膜，结果表明它可以覆盖额窦引流通道大部分。蒂部在前的鼻腔外侧壁黏膜瓣可以用作额窦引流通道裸露骨质创面覆盖的材料。

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[4]Weber R,Hosemann W,Draf W,et al.Endonasal frontal sinus surgery with permanent implantation of aplace holder[J].Laryngorhinootologie,1997,76(12):728

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[6]Hosemann W,Gross R,Goede U,et al.Clinical anatomy of the nasal process of the frontal bone[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2001,125(5):60

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[9]Hadad G,Rivera-Serrano CM,Bassagaisteguy LH,et al.Anterior pedicle lateral nasal wall flap: a novel technique for the reconstruction of anterior skull base defects[J].Laryngoscope,2011,121(8):1606

10.13705/j.issn.1671-6825.2015.04.036

*国家自然科学基金项目 81403439；河南省科技攻关计划项目 142102310522