赵晓志，胡继春

（北京市海淀医院消化内科，北京100080）

建立适宜的肠内营养通路是实现肠内营养［1］的前提条件。在临床上，经鼻胃营养管是最常被用到的肠内营养通路，但是对于某些特殊疾病，如急性重症胰腺炎、胃轻瘫综合征的患者，则需要建立鼻空肠营养通路。最初，临床上常用的方法是X线透视引导放置鼻空肠营养管与经口胃镜引导放置鼻空肠管，近10年随着国内鼻胃镜技术的开展，经鼻胃镜放置鼻空肠营养管的技术已基本成熟，现对这3种不同的置管方法进行总结和比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005—2013年我院共完成经鼻空肠置管术67例，其中胃排空障碍患者52例，急性重症胰腺炎患者15例；男性28例，女性39例，年龄35～81岁，平均（57.3±10.2）岁；在X线透视下置入鼻空肠重力管共26例，经口胃镜引导置入鼻空肠管32例，经鼻胃镜引导置入鼻空肠管9例。

1.2 主要器材 胃镜（富士能EG250-WR5）、鼻胃镜（富士能EG270-N5）、黄斑马导丝，佰通鼻空肠管（ch14，长度1.3m，自带内导丝及头端重力垂，北京灵泽医药技术开发有限公司），液体石蜡油、1%丁卡因、利多卡因胶浆（江苏济川制药有限公司）。

1.3 置管方法

1.3.1 经X线透视下鼻空肠管置入术 患者于放射科胃肠造影室行经鼻空肠营养管置入术。患者保持空腹，取平卧位，头偏向一侧，以1%丁卡因喷雾麻醉鼻腔及口咽部后，经鼻插入重力管至胃内，X线透视下观察胃腔走行，调整患者体位，并旋转导丝，沿胃腔走行方向插入通过幽门［2］，在重力管前端进入十二指肠球腔后，控制导丝插入深度，继续沿导丝将重力管推入，直到空肠上段，注入造影剂确定管前端位置无误后撤出导丝，再次注入造影剂定位，插管结束。

1.3.2 经口胃镜引导下鼻空肠管置入术［3］患者左侧卧位，常规服用利多卡因胶浆，1%丁卡因麻醉鼻腔，在鼻空肠营养管前端固定一段手术缝线，长约5cm，将营养管插入胃内后，经口插入胃镜至胃腔，从胃镜活检孔道插入异物钳，钳夹住营养管前端绑线，异物钳退回至胃镜前端活检孔内，进镜，带动营养管至十二指肠降段，保持胃镜插入深度，向十二指肠远端插入异物钳，然后放松绑线，回退异物钳至胃镜前端附近，钳夹住营养管后，再次将异物钳插入十二指肠远端，同时助手同步插入鼻空肠管。如此反复操作，直至将营养管头端送至空肠上段，退镜，X线下注射造影剂定位。如营养管头端脱至胃腔内，则为插管失败，重复胃镜下操作。

1.3.3 经鼻胃镜引导置入鼻空肠管［4］患者左侧卧位，常规服用利多卡因胶浆，1%丁卡因麻醉鼻腔，插入经鼻胃镜，直至十二指肠降段，经活检孔插入黄斑马导丝至空肠上段，测量患者鼻腔外斑马导丝剩余的长度，以导丝交换的手法退出鼻胃镜，再次确定外露部分斑马导丝的长度，将佰通鼻肠管头端金属垂剪去，沿导丝插入空肠营养管，至空肠上段位置；撤出导丝，X线下注射造影剂定位无误，插管结束。如营养管头端脱至胃腔内，则为插管失败，重复胃镜下操作。

1.4 观察指标 记录以上操作的时间，一次置管操作到达空肠上段的成功率、以及患者的感受（1级，轻度不适，可以接受；2级，明显不适，但可耐受；3级，非常痛苦，难以耐受）。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，分别采用单因素方差分析和q检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

经口胃镜组和经鼻胃镜组置管时间明显短于X线组（P＜0.01）；3组一次置管成功率差异无统计学意义；经鼻胃镜组的舒适度优于经口胃镜组和X线组（P＜0.01）。见表1。

表1 3种置管方法结果的比较

3 讨 论

近年来，随着对肠内营养重视程度的提高，相关的研究工作也不断深入［5］，其中建立空肠营养通路是临床上很多患者的需要；相较于经皮胃镜下空肠造瘘（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）等有创操作，建立经鼻空肠营养通路的创伤性较小，操作相对简单，可达到与空肠造瘘术相同的治疗效果，但却可避免手术相关严重并发症，适应人群更广泛，是医生和患者首先考虑的治疗方案。

对经鼻空肠营养管置入方法的研究有很多，一直以来，临床上常用的方法是X线透视引导法和经口胃镜引导置入法。经鼻胃镜是近10年来国内引入临床的新型内镜，超细的镜身是其最显著的特点，鼻胃镜可通过鼻腔进入咽喉部，避免了对舌根和咽壁的刺激，减少了患者的不适与痛苦，降低了并发症的发生，与经口胃镜相比，大大地提高了患者对胃镜检查的耐受性和安全性［6-7］，因此适应证较经口胃镜更广泛［8］。本研究结果显示，经鼻胃镜置管术的可接受度最高，患者的不适反应最轻，在术前给予患者充分的鼻腔麻醉以及充分润滑营养管的内外壁，就可以大幅度地减轻经鼻胃镜检查患者的不适症状。

采取经口胃镜置管方式的患者的主要不适症状表现为剧烈的恶心、呕吐，以及由此产生的咽痛症状，即使给予充分的咽部麻醉，仍然很难消除胃镜在患者体内旋转、进退镜身时所诱发的明显的呕吐症状；而这种呕吐症状又增加了患者置管失败率的可能。在本研究中的5例第一次置管失败的患者中，再次置管时都有明显有畏惧心理。本研究经鼻胃镜置管患者的舒适度比经口胃镜置管患者明显升高，因此患者对于经鼻胃镜下空肠置管的接受程度更好［9］。在X线透视引导置入空肠重力管的过程中，给患者带来的不适主要是旋转营养管时诱发的鼻腔部位的疼痛感以及恶心症状，而在术前给予充分麻醉的前提下，这种疼痛感通常并不是表现得很强烈，而且，在停止旋转营养管后，患者的恶心症状可以随之减轻，甚至缓解。本研究结果显示经鼻胃镜行空肠置管术给患者带来的不适症状最轻，在以上3种方法中患者的接受程度最好。

在以上3种鼻空肠置管方法中，X线透视引导置管术所需的时间最长，而经鼻胃镜引导置管术所需的时间最短，成功率可达100%，此结果与相关报道基本一致［10］。在3种置管方法中，X线引导空肠置管术对于操作者的操作技巧和熟练程度要求较高，尤其是通过幽门的技巧，常常是置管成功与否的关键；但对于存在解剖结构异常的患者，X线引导下空肠置管常存在一定的困难。经胃镜置管的方法相对来说操作简单，仅需要有熟练的胃镜操作技巧。本研究中患者经口胃镜置管时所需时间与晋明渊等［2］报道基本相同，经口胃镜引导置管时的一次置管成功率为84.38%，而王丽等［9］的报道中经口胃镜空肠置管的一次成功率仅为65.38%，其初次置管失败患者再次手术所需的时间明显长于本研究患者手术的平均时间，这也是经口胃镜置管术所需时间要长于经鼻胃镜置管术的主要原因。

我们认为，经鼻胃镜引导空肠置管术的操作较为简便，患者的不适反应轻，可接受度较高，因此，在临床工作中可以考虑将经鼻胃镜引导下空肠置管术作为相关患者的首选治疗方案。

［1］ 梅天明，倪进斌，单宏杰.早期肠内营养在消化道肿瘤术后的应用［J］.河北医科大学学报，2013，34（3）：273-276.

［2］ 王建忠，任建安，王革非，等，X线透视下超滑导丝辅助放置鼻空肠营养管的操作技术［J］.肠外和肠内营养，2013，20（2）：107-110.

［3］ 晋明渊，吴华星，徐爱军，等.胃镜下经鼻空肠营养管置管术的技术探讨［J］.中华消化内镜杂志，2012，23（1）：47-48.

［4］ 朱佳，赵莹，孙婷，等.经鼻胃镜下行空肠营养管置入术的临床应用［J］.辽宁医学杂志，2010，24（1）：13-15.

［5］ 彭鹏，黄杰安.危重症患者早期肠内营养最新进展［J］.临床荟萃，2011，26（6）：543-546.

［6］ Yagi J，Adachi K，Arima N，et al.A prospective randomized comparative study on the safety and tolerability of transnasal esophagogastroduodenoscopy［J］.Endoscopy，2005，37（12）：1226-1231.

［7］ 卢巧艳.经鼻胃镜与经口胃镜的对比分析与护理［J］.中国实用医药，2013，8（19）：227-228.

［8］ Kataoka H，Hayano J，Mizushima T，et al.Cardiovascular tolerance and autonomic nervous responses in unsedated upper gastrointestinal small-caliber endoscopy：a comparison between transnasal and peroral procedures with newly developed mouthpiece［J］.Dig Endosc，2011，23（1）：78-85.

［9］ 王丽，张予蜀，姜宗丹，等.经口和经鼻胃镜引导下鼻空肠管置入方式的比较及术中配合［J］.护士进修杂志，2012，27（3）：285-286.

［10］ 王胜炳，汪福群，刘波颖.经鼻胃镜导丝引导下放置鼻肠管的临床应用［J］.现代消化及介入诊疗，2011，16（3）：192-193.